這 8 種眼震，你都能分清嗎？ / 四六文摘

HAOYISHENG導語

眼震根據有無快慢相成分，可分為跳動型（jerk nystagmus）和擺動型（pendular nystagmus）。臨床上，跳動型眼震更為常見，本文就跳動型眼震作一個總結。

溫馨提示：為保證清晰度，只截取了前 5 秒製作 GIF，詳細眼震表現請點選文中視訊，病例資料來源見「參考資料」。

中樞前庭性眼震

上跳性眼震

男性，33 歲，急性起病的肢體無力及新發振動幻視。查體：右肢 V-級，左肢 IV 級，伸舌左偏，四肢腱反射+++，踝陣攣+ 。MRI T2WI 示延髓內側梗死訊號。

旋轉性眼震

男性，49 歲，頭部外傷蛛血後 3 小時後出現左肢無力。查體：嗜睡、頭左傾、部分性 Horner 綜合徵（與下丘腦下行交感神經通路受損有關），左肢 IV 級。圖右：FLAIR 示右側丘腦內側高訊號。圖左：T1+C 示同部位片狀強化。診斷為蛛網膜下腔出血後丘腦旁正中動脈痙攣、丘腦內側梗死

下跳性眼震

女性，26 歲，振動幻視加重 5 年餘。查體：下跳性眼震，側視時加劇，左視時同時伴凝視誘發眼震。紅色箭頭：小腦扁桃體下疝，頸髓延髓交界處受壓，診斷為 Arnold-Chiari 畸形 I 型。藍色箭頭：松果體囊腫。

上跳性、下跳性及旋轉性眼震均屬中樞前庭性眼震，病變累及相應的半規管中樞腦幹前庭通路，導致前庭張力失衡。中樞前庭眼震常常伴隨其他臨床體徵，包括異常的眼球運動、姿勢異常等，有助於幫助臨床定位。

視訊1. 中樞前庭性眼震

凝視誘發眼震伴反跳性眼震

男性，32 歲，間斷髮作性平衡不穩感 15 月。發作時感頭暈、口齒不清走路時身體晃動，像是醉酒一樣，症狀多在運動勞累、熱水澡後發作。查體：凝視誘發眼震及反跳性眼震，直線行走測試陽性。診斷：發作性共濟失調-2 型（episodic ataxia type 2，EA-2）

凝視誘發性眼震（Gaze-Evoked Nystagmus）臨床上最為常見，是指眼球離開原位在離心固視位產生的眼震，眼震快相方向與注視方向一致。

GEN 多見於小腦絨球及腦幹環路損害（e.g. 脊髓小腦共濟失調、發作性共濟失調 II 型、多發性硬化、梗死、後顱窩腫瘤）以及藥物中毒（e.g. 苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、鋰鹽等）。

反跳性眼震（Rebound Nystagmus）可與 GEN 伴發出現，這可能與腦幹、小腦等整合中樞的糾正側視時向心性漂移有關。

蹺蹺板眼震

男性，52 歲，頭痛伴視野縮小 1 年。查體：雙顳側偏盲，蹺蹺板眼震。T2-sag 示垂體巨大腺瘤壓迫視交叉。

蹺蹺板眼震（Seesaw Nystagmus）是發生於眼球原位注視的雙眼交替上下跳動性眼震。

前半週期一側內旋上升的眼球，在後半週期變為外旋下降；而對側原本外旋下降的眼球也在後半週期反轉變為內旋上升，兩側眼球交替往復運動如同「蹺蹺板」，故因此得名。

擺動型蹺蹺板眼震沒有明顯的眼震快慢相，大多見於視覺通路障礙，如垂體瘤引起的蝶旁病變，可同時有雙顳側偏盲。

急跳型蹺蹺板眼震有快慢相之分，故又稱為半蹺蹺板眼震（Hemi-Seesaw Nystagmus），由中樞耳石通路病變或垂直半規管前庭通路障礙引起，可見於中腦 Cajal 間質核下部或延髓內側損害。

Bruns 眼震

男性，71 歲，2 周前突發行走不穩、噁心嘔吐。高血壓病史。查體：Brun’s 眼震，左側肢體運動笨拙、物指不穩，Romberg 徵陽性。CT 示左側腦橋小腦角（CPA）出血，周邊可見低密度水腫帶。

Bruns 眼震（Bruns’ Nystagmus）多見於腦橋小腦角區佔位，是神經整合中樞及前庭功能聯合損害所致的複合型眼震。

向病側注視時，出現低頻率、大振幅眼震；向健側注視時，出現高頻率、小振幅眼震。

分離性眼震

分離性眼震（Dissociated Nystagmus）見於內側縱束受累所致的核間性眼肌麻痺（Internuclear Ophthalmoplegia，INO）。患側眼球內收障礙，而健側眼球過度外展並同時形成眼震。

圖 9. 核間性眼肌麻痺示意圖

視訊 2. 凝視誘發眼震伴反跳性眼震 ~ 分離性眼震

週期交替性眼震

女性，25 歲，自幼持續性眼震、視物模糊。出生時患有脊椎裂、腦積水病史，曾行腦室側腦室分流術。查體：週期交替性眼震。頭顱 MRI 示小腦發育不全，扁桃體疝入椎管內，橋腦、延髓、第四腦室下移，正常的延頸交界處屈曲變形，診斷為 Arnold-Chiari 畸形 II 型。

週期交替性眼震（Periodic Alternating Nystagmus）指一種罕見的水平跳動性眼震。

典型表現為眼球快相朝一側持續 1～2 分鐘後眼震消失，間隔 10～20 秒後眼震再次出現並反向並持續 1～2 分，形成一個完整的週期，部分病人可能伴有周期交替性頭動。

關於週期交替性眼震的形成原因尚不明確，目前認為與小腦小結葉-舌葉對腦幹速度儲存中樞穩定性調節失敗、視覺注視機制損害有關。

視訊 3. 週期交替性眼震

參考資料：

[1] Eye Movement Disorders. 1st ed.Agnes M.F. Wong.

[2] Baloh and Honrubia's Clinical Neurophysiology of the Vestibular System.4th Ed. Robert W. Baloh. Kevin A. Kerber.

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[8] A family affair. Jason Barton. Neuro-ophthalmology Group.

[9] Brown-eyed man. Claire Sheldon, Jason Barton. Neuro-ophthalmology Group.

[10] The life-long switch. Negar Asdaghi, Jason Barton. Neuro-ophthalmology Group.

[11] https://youtu.be/tIOyFsBwUuY

眩暈患者的眼震檢查及評價

一、眼震的概念、分類

眼球震顫（Nystagmus）定義

▶定義：眼球震顫（nystagmus；NY，眼震）是一種不自主的、有節律性的、往返擺動的眼球運動。常由視覺系統、內耳迷路及中樞神經系統的疾病引起。

▶表現：臨床可見擺動（pendular，雙眼黑蒙和弱視患者多見)和跳動形式（jerking，存在快慢相）。

▶定位：常由視覺系統、內耳迷路及中樞前庭系統相關疾病引起。

▶病因：生理性或病理性。具體可分先天特發、眼性（視力注視障礙多見）及前庭性眼震（重點）。

眼震相關概念

1.眼震方式：

擺動性眼震：往返方向上速度及幅度相等

跳動性眼震：往返方向上速度及幅度不等（多為協同眼震，也有分離性眼震）

2.眼震方向：自發性眼震、誘發性眼震（搖頭、位置變化、溫度、聲音、壓力變化等）

水平眼震：左右來回運動

垂直眼震：上下往返運動

旋轉眼震：前後軸反覆旋轉

混合性眼震：如水平旋轉混合性及斜型眼震

3.眼震幅度：

細微型：5°以內（相當1mm以內）

中度型：5---15°（相當1-2mm）

粗大型：大於15°（相當3mm以上）

4.眼震強度：分為三度:Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°。

Ⅰ°僅出現於向快相側注視時

Ⅱ°向快相側及向前正視時均有眼震

Ⅲ°向前及向快、慢相方向注視時皆出現眼震

5.眼震頻率（意義不大）：

每分鐘眼球往返的次數。其中10～40次/分的稱慢性眼震, 40～100次/分稱中速眼震,100次以上為快速眼震。

單位：次/秒或赫茲（Hz）。慢：1—2Hz，中：3—4Hz，快：>5Hz

眼球震顫分類

圖1

1.生理性眼震：

包括斜性眼球震顫(疲勞性、終末性眼震)、視覺動力性眼球震顫、職業性眼球震顫等。

2.眼源性眼震：

由於黃斑部中心視力障礙使注視反射形成困難而形成的眼球震顫。包括盲性眼球震顫、弱視性眼球震顫。

先天性眼震（CN）：由於固視反射或固視功能的發育不良所致。是一種原因不詳、難以治療的先天性眼病。有以下特點：發病早：自幼即眼球震顫或發病時間不明確。無晃視感：即視物無晃動感，即使眼震相當嚴重視物亦無晃動感。眼球的不自主持續有規律地擺動或跳動。眼球轉動無障礙。日常生活無明顯障礙：雙眼視力和矯正視力一般都在0.1以上，色覺正常。

3.前庭性眼震：

常見於前庭系統（外周或中樞）病變導致的靜態張力不平衡。

眼球震顫的檢查

前庭性眼震：由交替出現的慢相和快相運動組成兩種。方向分為水平型、垂直型、旋轉型等，以水平型為常見，由於無法持續注視目標，眼球緩慢向一側移動偏離注視目標，之後緊隨出現快速的糾正性眼球回跳，稱之為快相，為代償性恢復注視位的運動。通常以快相方向表示眼球震顫方向。

檢查方法：肉眼/Frenzel鏡/眼震電圖等：自發性和誘發性（搖頭、位置、溫度、聲音、壓力等）。

眼震觀察內容：型別、方向、強度、頻率、幅度等。包括是隱性或潛伏性，還是顯性眼球震顫；眼震旋轉軸，是共軛還是非共軛；眼震慢相波形（常速型、速度遞增、速度遞減、鐘擺型）；固視抑制。

A、裸眼檢查法：檢查者立於受檢者正前方或稍偏於一側。受檢者按檢查者手指所示方向，向左、右、上、下及正前方5個基本方向注視，側方注視檢查時，不超過30度角。

避免固視方法：

（1）遮蓋一側眼睛以打斷固視，用眼底鏡觀察另一側眼底的視乳頭是否有飄移；

（2）在一側眼睛觀察眼震，同時間斷遮蓋另一側眼睛以打斷固視作用；

（3）暗室的Frenzel鏡；

（4）暗室的眼震檢視等檢查。

B、Frenzel氏眼鏡檢查法：受檢者戴此眼鏡在暗室內檢查。此鏡為一屈光度+15D~+20D的凸透鏡，鏡旁有小燈泡。因受檢者的瞳孔已被照亮並被凸透鏡放大，觀察眼震可更為清楚。

C、眼震檢視等檢查。

二、眼震的解剖生理基礎

外周眼震產生相關原理

▶Flourens定律：半規管受到刺激引起內淋巴液的流動，眼震的平面與該半規管所處的空間平面相一致，例如外半規管受到刺激可以引發水平性眼震；

▶Ewald第一定律：在水平半規管，運動引起內淋巴向壺腹流動時引起興奮反應，反之則為抑制反應。在後/上半規管，恰好相反；

▶Ewald第二定律：眼震的快相指向前庭功能亢進側；

▶Alexander’s法則：慢相速度在朝快相方向注視時最大，慢相側較慢。

1.耳石症眼震產生機制

圖2

2.半規管&前庭神經外周段麻痺：眼震產生機制

圖3

3.中樞性眼震機制與VOR的中樞調節受損機制

圖4

三、自發性眼震檢查及評價

自發眼震檢查注意事項

1.自發眼震檢查：

（1）裸眼檢查法時注意避免固視/暗室的Frenzel鏡/暗室的眼震檢視等檢查：較強烈的眼震在原位固視時就能觀察到。較弱的眼震僅在向眼震快相側注視時才能觀察到。

（2）眼震觀察內容：型別、方向、強度、頻率、幅度等。包括是隱性或潛伏性，還是顯性眼球震顫；眼震旋轉軸，是共軛還是非共軛；眼震慢相波形（常速型、速度遞增、速度遞減、鐘擺型）；固視抑制。

2.注意鑑別：

（1）生理性眼震：藥物性、暗室出現。

（2）眼源性眼震：先天性眼震（由於固視反射或固視功能的發育不良所致）、由於黃斑部中心視力障礙使注視反射形成困難而形成的眼球震顫。

（3）視眼動通路受損：掃視侵擾。

1.外周性自發眼震（半規管/前庭外周/前庭神經核受損）

（1）一般而言，耳石症不會發生自發眼震。

假性自發性眼震（Psudo-Spontaneous Nystagmus，PSN）可以發生：直立坐位發現眼震，應注意眼震是否受頭位前傾後仰改變的影響（注意水平BPPV）。

（2）外周源性自發性前庭眼震：多為單一方向性，一般呈常速型的慢相速度波形，但速度可因向不通方向注視時而有所不同。根據Alexander’s法則，慢相速度在朝快相方向注視時最大，眼震慢相側為病變側。

多為水平加旋轉的混合性眼震。眼震慢相代表病變側，一側迷路毀損性病變多同時累及一側的水平半規管（水平性）及前後垂直半規管（上旋+下旋=旋轉性）。

2.中樞性自發眼震（小腦、腦幹為主）

典型的中樞型別眼震：

▶中樞源性的自發性眼震：向不同方向注視時眼震方向改變。慢相速度波形多為非常速型，如，凝視性眼震呈速度遞減型或來回震盪的鐘擺型慢相速度波形。

▶垂直性眼震：下向眼震（DBN，通常腦橋小腦損傷），上向眼震(UBN，延髓中線旁或者中腦)。

▶凝視性眼震（GEN）：腦幹神經整合中樞（NI）和小腦神經整合中樞（NI）病變漏電致無力把眼球維持在側向凝視眼位上。眼球不斷漂移回原位（慢相），再不斷努力向凝視眼位固視（快相），因而形成凝視性眼震。變換注視方向時，眼震方向變化。

▶週期性交替性眼震（PAN）：眼震方向每幾分鐘週期性改變常見於腦幹和小腦病變（小結葉/舌葉損傷）。

▶純粹性旋轉性眼震(TN)：中樞源性。

▶反跳性眼震（RN）：向側方凝視時有向該側的凝視眼震，逐漸減弱消失，當眼球恢復到直視位時則出現向相反方向的眼震。見於慢性小腦疾患。常見於腦幹和小腦病變。修復機制。

▶Burn眼震：病側注視：低頻率大振幅；健側注視：高頻率小振幅眼震。

▶翹翹板眼震(SeeSaw)：兩眼出現交替性上下旋轉性眼震。

3.水平性自發眼震的鑑別

中樞水平方向眼震易誤診

▶單側眼震：只在向某一側注視時出現眼震，大多朝向病側。

▶單向眼震：單一方向眼震，看上去很像外周源性單向眼震，實為單向凝視性眼震。眼震方向大多朝向病側，少數朝向健側。

▶受累結構：小腦小結葉，舌葉，蚓部錐體和小腦扁桃體等小腦中線和下部結構。

鑑別方法

▶溫度試驗多陰性；

▶頭脈衝實驗多陰性，病變未造成VOR初級反射弧損害；

▶VAT檢測可見增益增高：病側前庭中樞性張力增高--小腦小結葉至前庭核的抑制性Purkinje纖維中斷，對前庭核的抑制中斷，病側前庭核心和上核張力增高。

四、誘發性的眼震檢查

1.搖頭眼震（搖頭後眼震）

檢查迷路動態平衡以及速度儲存系統的整合性和對稱性

▶意義：搖頭的主要作用在於把潛在的，或表現不明顯前庭張力不平衡誘發出來。

▶方法：閉目條件下，由檢查者水平搖動病人頭部或病人主動水平搖動頭部，以大約2HZ的頻率持續10-15秒鐘左右，停止後，觀察是否誘發出眼震來。可用剔除固視抑制作用的方法，進行觀察。

▶機制:(1)如果存在潛在的兩側前庭張力不平衡（一側減弱或者一側異常性興奮性增高），可看到典型的搖頭後水平眼震。初始慢相朝向張力弱的一側，之後可能會有一個時相倒轉。

(2)如果速度儲存機制因任何原因受到抑制或受損而不健全，例如疾病的急性期，搖頭眼震可能不會出現。速度儲存機制是否健全也是能否誘發出搖頭眼震的因素之一，這種潛在的張力不平衡是通過速度儲存機制釋放出來的。

2.位置誘發眼震檢查

圖5

3.冷熱水誘發眼震

冷熱試驗可以評定單側半規管的試驗，也是前庭功能測試中最重要的試驗之一

▶檢查方法：受檢者仰臥頭抬高30°，使水平半規管處於垂位，按一定順序每次向耳道內注入44°C熱水或30°C冷水200ml,並記錄每一次眼震方向、持續時間、頻率和最大慢相角速度。其中眼震總值較小的一側半規管輕癱(canalparesis，CP)值≥25％判斷異常，為該側半規管輕癱。

▶冷熱誘發眼震高潮期，摘下眼罩，令受試者注視手指，正常人受視固定影響，冷熱誘發眼震減弱或消失，中樞病變者眼震不能被視覺抑制反而增強為固視失敗。

圖6

4.其他型別誘發性眼震

將潛在的兩側前庭張力不平衡誘發出來（增加靜脈迴流、震動、聲音、加壓）

（1）Valsalva手法：兩種誘發方法。抵住聲門呼氣，通過增加顱內壓提高中心靜脈壓。或捏住鼻孔呼氣，通過耳咽管提高中耳壓力。

（2）振動誘發性眼震（VIN）：乳突頭放置振動器，經振動誘發眼震。

（3）Tullio現象：比較大的聲音所誘發出眼震的現象，如SCD。

（4）Hennebert現象：外耳道壓力試驗誘發出眼震。

（5）過度換氣誘發眼震（HIN）：深呼吸30-60秒，之後觀察眼震。

▶外周性疾患：如外周性淋巴瘻，前庭神經膠質瘤，

▶中樞性疾患：如多發性硬化，某些小腦疾病。橋小腦角腫瘤比較敏感。機制不很清楚。伴有HIN眼震提示潛在前庭張力不平衡。

五、眼震的處理原則

1.檢查：注意肉眼檢查僅為初步評價，進一步在Frenzel鏡/眼震電圖等檢查下更為客觀、準確。包括，自發性和誘發性眼震（搖頭、位置、溫度、聲音、壓力等）的檢查。

表1

2.定位：眼震為前庭眼動通路受損的主要體徵。典型的容易定位診斷。而一些非特異定位的眼震（如單向水平眼震），常需要結合患者神經系統、耳科情況、耳石通路、前庭脊髓通路等體徵進行綜合判斷，進行準確定位。

表2

3.對因治療：病因學明確最為重要的。

4.對症治療。

表3

這 8 種眼震，你都能分清嗎？

眩暈患者的眼震檢查及評價

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