【刘渡舟】用苓桂剂治疗心脏病经验
著名中医学家刘渡舟教授从事中医临床及教学五十余载，学术造诣精深，临床经验宏富。对心脏病的治疗，刘老在注重辨证论治、讲求机圆法活的同时，又强调其为病多由水气上冲的病机特点，主张用苓桂剂温阳消阴。这可以说是刘老治疗心脏病宝贵经验的一大特点。
辨证
刘氏认为，心脏以阳气为本，《内经》称心为“阳中之太阳”。心脏其所以能不息地搏动，从生到死，无有歇时，赖其有阳气的运动，心主血脉与神志，也无不依赖阳气。由于心脏以阳气为本，故心之病亦恒多阳气之病，或阳盛而心火旺，或阳虚而心火衰。但从临床实际观来，心脏病又以阳虚居多。心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴；若脾肾之阳亦随而衰弱，则易出现寒水泛滥，发为水气上冲，故心脏病又多见水气上冲之证。目前临床上往往多认为心脏病以瘀血为主，而有泛用活血化瘀的情况。平心而论，心脏病虽然有不少确属血瘀为患，但血瘀毕竟还不是心脏病的共性。在多数情况下，瘀血只不过是疾病的标实之征，心阳虚弱则为病之根本。病果为血瘀者，用活血化瘀之法诚然可以收到一定效果；但其病若瘀血不突出，或者根本不挟瘀血，那么一味活血化瘀，则徒然损伤正气，其“虚虚之害”，遗患不浅，这是需要临床医生留意的。
刘氏经常强调，临床辨证要着眼主症，把握关键。心脏病之属于水气上冲者，其临床表现有以下一些特征：
水舌。舌质淡嫩，舌苔水滑。这是由于阳气虚弱、水气从下而上，津液不化所致。
水色。即面色黧黑或面见水斑。所谓水斑，即见于天庭、鼻柱两侧、两颧、两颐、颏部的棕褐色或黑褐色斑点，其色暗滞。由于水之色黑，水邪为患，故面色黧黑；且水寒久客，而心不华面，荣卫凝泣，故面生“水斑”。这种色象在临床上往往被认为是瘀血征象。
脉沉弦。沉脉主水，弦脉主饮，二者皆属阴脉，反映水寒为病。
在主观感觉方面，水气凌心则悸，阻闭心胸之阳则胸闷、短气、喘息。水为阴邪，阳虚为阴病，夜晚属阴而阳气减退，故胸闷等症有夜间加重之倾向。另外，水气上冲则头晕目眩、咽噎耳鸣、脸肿面浮，这是常见表现，故亦可作为辨证的重要指征。
施治
刘氏主张，水气上冲性心脏病的治疗应以苓桂剂为主方。所谓苓桂剂，是指经方中以茯苓、桂枝配伍为主药的方剂，苓桂术甘汤为其基本方，是为苓桂诸剂之冠。该方取茯苓之淡渗，以利水邪之泛，用桂枝之温通，以制水气上逆。二药相伍，温阳化气，利水消饮，保养心气而宁神。白术协茯苓补脾以利水，甘草助桂枝扶心阳以消阴。诸药合和，与水气上冲性心脏病的病机甚为适应。无论是冠心病、风心病，还是肺心病或心肌炎，只要其表现具备水气上冲特征，皆可就苓桂剂化裁使用。
在具体使用时，刘氏常有这样一些主要的加减方法。以症而言：
- 若头晕较甚，其舌胖大者，是为水湿阻碍清阳，加泽泻以合《金匮》泽泻汤之义，
- 若胸闷院痞、呕恶苔腻等症兼见，属痰湿内阻者，加半夏、橘红，
- 若肝气激扬，气冲作嗳，头晕目胀，加白芥子疏肝下气，
- 若血压偏高，头目胀痛不已，则加牛膝引而下行，或加石决明、夏枯草之类，
- 若胸闷较重而属于寒凝者，加重桂枝以通阳，或再加厚朴以宽胸，并去白术之壅滞；
- 若心前区疼痛控背、手臂麻木，舌有瘀斑，其脉弦迟，加红花、茜草活血脉而行瘀，是为苓桂茜红汤，
- 若心悸明显，胸闷短气，入夜尤甚，则加炮附子、人参、生姜、大枣；
- 心悸而烦躁者，加用龙牡等药，
- 心悸而伴见冲气者，重用桂枝平冲降逆。
刘氏指出，心悸明显者应慎用牛膝、丹参之类血药，以免心悸加重。自汗者，轻则化裁原方而合桂枝汤之义，重则仿桂枝加附子汤义而加味；耳鸣者重用龙牡，或更加磁石，若少气者，加太子参或人参；其重者，肾不摄纳，少气而喘，甚或面赤如醉，则去白术，加五味子，或加紫石英及补骨脂之属。
以脉而言，若脉结代，其属中气虚陷者，必须用参芪益气升提；
- 兼见胸痛者，加用党参（或太子参）、沙参、丹参，是为苓桂三参汤；
- 若不效，可加麦冬、五味子，以含生脉散之义，亦可仿炙甘草汤组方之法。
- 若脉结代而舌淡白如纸、下肢浮肿，则苓桂术甘汤合真武汤或二方交替使用，并再加用党参，小便不利者，苓桂术甘汤宜去甘草，而取五苓散之法，
- 气弱者再加党参则为春泽煎，若系水中蕴热，可酌加三石，即寒水石、滑石、生石膏，然此属权宜之计。
- 若脉见迟缓，属阳虚寒凝且有水饮阻碍，当加参、附，若寒凝无汗者可酌情暂加麻黄、细辛，以合麻黄附子细辛汤之意，然既已用参，则更加周匝。
- 脉沉迟、身疼痛者，可仿桂枝新加汤之法。
脉数者，其出现于水气上冲证则仍以阳虚居多，乃阳虚阴逼，心阳虚浮所致，加人参、附子，五味子敛阴潜阳，故为必需之药，其它如龙牡潜镇之辈，亦可酌情选入方中。
病案举例
例1
陆某某，男，42岁。因患冠心病住院。经治两月余，病情未解。其症见心前区疼痛，憋气，心悸，恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，则气窒殊甚，周身冷汗。脉弦而结，舌淡，苔白。
辨证，此系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳痹塞，引起心胸作痛，水气凌心，则心悸而动，心律失调，则脉弦而结；阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而喉中窒塞，水邪发动，肾阳失于约束（肾志为恐），则其人恐怖欲死。
治法：通阳下气，利水宁心。
处方：茯苓18g，桂枝10g，炙甘草6g，龙骨、牡蛎各12g。
服3剂，心神得安，气逆得平，但脉仍结，并伴有明显的畏寒肢冷现象。转方用真武汤加桂枝、甘草而逐渐恢复，因而出院。
按：此案已见于刘氏著《伤寒论十四讲》。其病机分析甚精。心痛不用活血化瘀，以其证并无瘀血。苓桂术甘去术者，以其证见胸窒气憋，加龙牡者，旨在安神定志。后转以真武与苓桂术甘合方，以其畏寒肢冷，阳虚生外寒也。如此加减、转方之法，堪资后学。
例2
张某某，男，61岁。患风湿性心脏病多年，现病甚而住院。其证见心悸头晕，面红如醉，自觉少腹有气上冲胸咽。冲时心悸与头目眩晕为甚，并且手足发冷，而治疗无效。脉弦而结，舌质淡嫩，苔则薄白。
辨证：心阳上虚，肾气不得潜藏，故冲逆于上，诸症悉生。脉弦为阴，易动水饮，传为阳虚，反使阴邪上逆，此亦病情之常而势所必然。
治法：扶阳消阴，下气宁心
处方：桂枝10g，肉桂3g，茯苓12g，炙甘草6g，五味子10g，紫石英10g，人参6g。
此方共服8剂，所患诸症明显好转，乃出院返家。
按：此例以肾气不潜，虚阳上越为突出。刘氏用《金匮》苓桂味甘汤，复加人参补元气，益肉桂、紫石英纳冲气，收效甚佳。读此案者，当结合《金匮》该条文，可望体会更深。
例3
燕某某，男，59岁。患肺原性心脏病住院。证见咳逆倚息不得卧，心悸而气短，每日用地高辛等药治疗。其面黧黑，舌苔白腻、根黄，脉数中有结，大便数日未行。
辨证：证为痰热内结、腑气不利，迫肺膹郁则喘。然心虚挟饮，故其脉结而面色黧黑。此证本虚而标实。
治法：先清痰热以利肺、继以温阳而化饮
处方：瓜萎30g（先煎），半夏10g，黄连60g。
服2剂，大便通畅，喘咳缓而能平卧。标病虽解，本虚未复，脉结与心悸犹在。转方用茯苓12g，五味子、炙甘草各6g，杏仁9g，桂枝、半夏各10g，服6剂咳喘平而心不悸，脉弦而不结。出院调治。
按：此案刘氏识见精当，透过现象，看清本质，先标后本之序，先清后温之转，匠心独运，颇见功力。转方之后，温阳化饮，既可治心，而肺肾同调，所用药不蔓不枝，无一味不落到实处。
例4
芦某某，女，28岁。4年前患病毒性心肌炎，经中西药治疗，病情缓解，然心悸、短气、胸闷、头眩诸症不除，且疲乏无力，面色㿠白虚浮。其舌淡胖，苔则水滑，脉沉弦而结。
辨证：此系心阳不足，水气上冲之证。由于感受外邪，以及诸种治疗，使心阳受损，水寒之气上逆故也。
治法：温养心阳，降逆消饮
处方：茯苓18g，桂枝10g，白术10g，泽泻10g，太子参15g。
守上方出入，服药12剂，诸症基本消失，脉律整齐。继以苓桂术甘善后，巩固疗效。
按：此症水湿内盛，清阳不升，故去炙甘草加泽泻，短气明显，疲乏无力，故增太子参。药简力专，体现刘老用苓桂剂的特点。太子参入心、脾、肺经，能补元气、治心悸、消水肿，故加入苓桂剂以治水气上冲性心脏病而气虚明显者，甚为合拍，刘氏在治心脏病用苓桂剂时每每加用此味，效果满意。