徒手置入S2AI螺钉技术及其邻近应用解剖研究

KEY POINT

1.S2AI螺钉置入进钉点位于骶1、2孔连线中点偏外，与骶1椎弓根螺钉保持对线；

2.进钉方向：冠状面上尾向20-30°，矢状面上外倾角度30-40°，指向髂前下棘处；

3.探针头端保持一个向外的应力有助于避免穿透内侧皮质，从而降低损伤内侧重要神经血管的风险。

S2AI螺钉，又称骶髂固定螺钉，其钉道经过骶2椎体-骶髂关节-髂骨3个结构的3皮质固定，具有较强的抗拔力。其设计的初衷是增强腰骶骨盆固定强度，预防内固定失败风险，适用于长节段腰骶部固定疾病，如腰骶部畸形、肿瘤、骨折及腰骶部翻修等疾病。该技术自2009年由O’Brien率先报道后，目前已在全球得到广范应用。2018年Jamal N. Shillingford在JBJS杂志详细介绍了他们徒手置入S2AI螺钉技术的经验，并评估了徒手置钉的准确性。

方法：

  • 骨膜下剥离骶骨上部，暴露解剖学标志，进钉点位于骶1、2孔连线中点偏外，与骶1椎弓根钉保持对线；

  • 用3.5毫米手锥开口，2毫米钝头椎弓根探针向前推进至骶髂关节（进钉方向：冠状面上尾向20-30°，矢状面上外倾角度30-40°，指向髂前下棘处），探头前端的应力应指向后方以避免前穿孔；

  • 当2毫米钝头探针到达骶髂关节的硬皮质表面，深度约50毫米，这时换软探子探测通道完整性。然后将椎弓根探针重新插入原深度，旋转前进，直到深度约为70至90毫米，且此时探针仍可继续向前（前方为骨松质）。经过攻丝后，可置入螺钉（通常使用8.5·90毫米螺钉）；

  • 螺钉的最佳位置是正位上正好位于坐骨大切迹的上方，可获得最佳的抗拔出力。

注：在需要2个S2AI螺钉的情况下，第一个螺钉插入部位位于远端半侧，靠近S2孔，第二个螺钉插入部位在近端半侧，靠近S1孔，如图所示。

本研究共包括45名患者（37名女性）。术前诊断包括成人特发性脊柱侧凸（n = 19,42.2％），成人退行性脊柱侧凸（n = 15,33.3％），平背综合征（n = 2,4.4％），矢状面不平衡（n = 6,13.3％）和远端交界性脊柱后凸（n = 3,6.7％），共放置了100个螺钉，（4名患者接受了4个螺钉的放置）。共观察到8次皮质突破，其中有5次为超过3mm以上的皮质突破，且均为穿透后部皮质，没有发现螺钉相关的神经血管或内脏并发症。作者认为依靠解剖标志徒手置入S2AI螺钉是安全可靠的，可减少手术时间，降低放射暴露及污染伤口的风险。

另一名作者Amir Abdul-Jabbar在World Neurosurg发表的文章，则通过尸体解剖，详细阐述了S2AI螺钉周围的神经及血管走行，为避免操作造成相关损伤进行了进一步指导。作者通过解剖尸体发现，螺钉内侧邻近的（去除髂骨内侧皮质）神经血管结构包括闭孔神经，腰骶干（L4和L5的腹侧分支），骶丛，特别是S1腹侧支和髂静脉和动脉（见下图）。外侧则（通过去除外皮质髂骨）与臀上动静脉，臀上神经关系密切。作者认为在这些解剖学研究的基础上，推荐透视下置钉，以防止皮质突破导致的邻近神经血管受损。

因此，通过上述文中所提及的操作方法，结合对S2AI螺钉周围的解剖认识（内侧为大血管及重要神经），可以看出螺钉的置入靠内的风险更大。因此探针头端保持一个向外的应力有助于避免穿透内侧皮质，从而降低损伤内侧重要神经血管的风险。虽然这样增大了穿透外侧皮质的风险，但结合文中的经验可知，即使穿透外侧皮质也不容易造成严重的神经血管损伤及相关并发症。

主要引⽂：

1.Shillingford J N , Laratta J L , Tan L A , et al. The Free-Hand Techniquefor S2-Alar-Iliac Screw Placement[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery,2018, 100(4):334-342.

[PMID: 29462037；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 29462037]

2.Abdul-Jabbar Amir,Yilmaz Emre,Iwanaga Joe et al. NeurovascularRelationships of S2AI Screw Placement: Anatomic Study.[J] .World Neurosurg,2018, 116: e108-e112.

[PMID: 29689397；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 29689397]

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