伤寒论---人体的内与外---(二)
这篇文章与伤寒论太阳阳明病篇关联很密切，写的是太阳表证误治的后果。
先上一个重要的提纲性条文，很重要，时时刻刻铭记:
伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
这句话的意思是，如果是里寒，里虚证，一定要先里而后外。
如果里面没病，或者内部好了，那么，有表证，一定先解表。
次序，绝对，不可以错。
”伤寒，医下之，“太阳伤寒有表证，用下法，是，极其错误的！
那么关于先里而后外，三阴篇基本都是这种操作思路。现代人百分之95都是这种寒性、或者是寒热错杂的体质，因此，这一条适合绝大多数人。
在临床上，比如治个什么痘痘皮肤病之类的，但凡脉沉细弱，里虚寒者，鄙人一律从内部入手。打到体表的时候，发发汗就行了。
因为我不会治皮肤病，我也看不见对方的痘痘。
如果是脉浮比较有力的朋友，几副轻的发汗药就解决了，容易到无聊。
不管各种荨麻疹，风团，风疹乱七八糟的。
在厥阴少阴篇里，里虚，里寒的症状，一律先内而后外，我大力说了很多很多遍，所以，不再赘述。
接着，今天重点说的是，有表证不先解表的后果。
这种情况，在现代社会，小孩子身上，能遇见到的比较多。有小孩的仔细看清楚记心里！
下文，摘自胡希恕老先生伤寒论讲稿：
麻黄杏仁甘草石膏汤在肺炎初期可用，但不能频繁用。要符合汗出而喘这种情况才可用，没有汗也可用，但仍要辨证，此证小儿多见。
那年我儿子出疹子，我不在家，他奶奶给他吃牛黄丸，那药太凉了，我回来的时候他的疹子已经回了，喘而无汗，脸红，昏迷不醒，很危险。
当时他舅舅正学医，他来开了方子，我不同意，全是一些解表、祛热、解毒类的套方。
我说这不行吧，跟他舅舅商量，我说就吃麻黄杏仁甘草石膏汤，石膏少用点，麻黄多用一点，他吃完后脑袋慢慢见汗了，就吃这个，后来没再吃药就好了。
他那病也是并发肺炎，好了之后，他舅舅说，没有汗用这个行吗？
我说没关系，石膏清热不一定要有汗！
这是我刚开始给人家开方子，还是给我儿子，那时我才27岁，我的孩子4岁。
（这句话，颇令我动容，民国有个恽铁樵，连续死了两个儿子，因此愤而自学伤寒论，其死因都是上面的这种误治导致的）
下文，摘自刘渡舟先生伤寒论讲稿：
伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（178）
这一条是讲白虎汤的禁忌证和使用原则。
“伤寒脉浮”就是太阳的纲脉，“太阳之为病，脉浮”，这个病在太阳。“发热无汗”也是病在太阳，太阳伤寒就是发热无汗，“发热无汗”里有没有“恶寒”？也可以包括恶寒在内。为什么提“发热”、不提“恶塞”？因为错用白虎汤往往是由于有发热。
发热了，是表热还是里热？是热结在里还是热郁于表？界限划不清，白虎汤就用之太早，在太阳的阶段就用了白虎汤。所以张仲景就是切中这样的一个弊病，在这里提出来了，“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者”，太阳的表邪还没有解除，“不可与白虎汤”，不可以给他白虎汤吃。
因为邪在表，风寒闭郁，阳气不宣，闭则发热，这种发热非发汗而不解。白虎汤这个方子是一个重剂的凉药，在温病上叫辛凉重剂。如果邪在表而给他吃白虎汤，寒凉重剂就要郁遏阳气，导致脾胃虚寒，造成阳邪内陷之机，在表之邪就困郁、闭塞，不得外出，这个问题可就严重了。所以不要认为石膏这个药什么时候都可以用，张仲景说得很清楚，表不解的这种发热，脉还浮的，不能够用白虎汤。
什么时候可用？一定得“热结在里”，热邪集结在里，表已经解了。“渴欲饮水，无表证者”，“渴欲饮水”一句话就是阳明的里热伤了津液，里热已成了。“无表证”，没有发热恶寒的表证，脉也不浮，这时候才可以用白虎加人参汤。这很有意思，短短的几句话提醒我们，当医生的要注意啊，不要一发热就用石膏，卫分之热的时候不能用石膏，那个时候是阳气闭郁，应该发汗。
我就犯过这个错误，表邪不解就用了石膏了。旧社会我在大连当过职业医生。有一个患者是女性，姓周，发烧，是表不解的发热。我也没分风寒、风热，就给她开银翘散加石膏，吃了烧不退，这家对我还是挺信任的，过去看过病，都好了，这回还找我。再看一回吧，又一看，还感觉石膏用的劲小了，所以石膏剂量又加大，烧还是不退，还有点儿神昏谵语，这我就没有辙了。大连和山东是一海之隔，烟台有一位老大夫姓方，就请人家来了。人家就问了“你们没找当地医生看吗？”说“找了，找刘渡舟看的”，把药方拿出来看看吧。一看，老大夫直晃脑袋，说他用石膏用得太早了。
所以叶天士为什么讲卫气营血？有道理的、有层次的。你在卫分的时候用气分药能好码？就冰伏了，像冰，把邪气伏在里了。这怎么办？现在邪气都闭郁到这样的程度了，发越不出来。这个老大夫有经验，说“你这样，你家里有没有养过鸡？找个公鸡”。把公鸡找出来，拿个小刀把那个鸡冠给划开，拿个小碗接点儿鸡冠血，带点儿黄酒，把它摊开了，放点儿蜂蜜，热黄酒、蜂蜜、鸡血一和，给她喝下去，喝完以后，盖被出汗，就这么样了。盖了被，喝了鸡冠血，有黄酒，还有蜂蜜，这个人就出了汗，汗出以后前胸出了一大片白色像针尖大小的白瘾疹，不是白蓓，没有浆，烧退，病就好了。这事我都不知道，他的男人后来告诉我的。以后我看《本草纲目》，《本草纲目》有颜氏家传方治麻疹不出、豆疹不出有这么个方，就有鸡冠血，就这个方。
从那以后我用石膏就非常地谨慎了。不要一开方就把石膏用上去了，得分在什么阶段。再学习《伤寒论》张仲景这一句话“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤”，就感觉非常亲切。所以为什么《伤寒论》有法有方。岳美中岳老说《伤寒论》有法有方，“法”是什么？这些地方就叫“法”。什么叫“可”？什么叫“不可”？给你分析出来两方面的问题，就有法了，就有所遵从了。
下文，摘自赵绍琴先生温病学讲稿：
因为治疗气分证，虽用寒凉，但必须注意热势的轻重。那么到了气分证呢，就说明温邪化热，我们用寒凉药。可是呢，寒凉药要懂得，不是越寒越好，越凉越好。那必须把这个温邪的热，要外达。把这个热势呢，能从这个气分到了卫分，把热势从卫分往外推。那么为什么不能用过多的寒凉呢？因为寒凉的药物，寒则涩而不流，温则消而去之。那么这些个理论，应用在我们温热病中，一样。过多的凉了，怎么样？气机凝涩，那么这邪热呢，不能够从气外达，所以这个时候，叫做，是个凉遏，把气机遏制住了，影响病的治疗，甚至于，弄不好就坏了，就误治。
就是开了这个卫分，开了卫分的郁热，跟开开门一样，把热往外透。使邪从卫分而解，那么这个道理呢，就是这个时候还是要从卫分。卫分的病，还要从卫分而解。
（鄙人注：此虽是温病的理论，但是原理还是伤寒论里的原则，有表证，要解表。说法不同，但原理是一样的。）
那么清气法，或者说过用寒凉，有什么毛病？就是有人说，我就是胆子大，我敢用。这是错误的。那么因为过于寒凉，卫分就郁闭。卫分郁闭呢，之后呢，就是这个邪呢，不能够从外解。邪在卫分，在气分，刚到气分，不能从卫分解，怎么样呢？用过多的凉了，涩而不流，遏制气机，病必加重。正常的，在温病的这些个理论上讲，是应该这样治疗，是不是？有卫分要治卫分。初到气，还要一边清气，一边要疏卫。
过多的寒凉，卫分的气机遏制住了，这是一个错的。在这个时候我们碰到了，假若在卫分，刚入气，你过多的用了寒凉药，我们看到了，它是错误治疗，我们接着怎么样呢？必须改用疏卫展气的方法。
比如我们一个病，是个嗓子也红，也疼，发冷，还发烧，咳嗽，脉滑数有力，口渴，唇红，可是又寒热，那么不大明白的呢，就很早用这些个，或者用这些个白虎汤，或者这个银翘散里头，加上石膏二两。结果银翘散倒对了，这白虎汤错了，这石膏一味药就错了。给这气分和卫分都凉遏住了，治不好了。
那么出现的情况很多啦。是不是？现在我们常用的就是，上来这边再吃点凉药，这边再打些个青链霉素啊，什么这些个抗生素啊，这些也是凉。病人好不了，形成怎么样？胸口闷，烧也退不了，烧退了一点，还是三十七度五，烧老不干净，郁热不净啊。弄弄治成低烧，好不了了。后来这个病啊，不是人病人的病是这样，是你治得，治错了。这个时候我们怎么办？必须改用疏调卫分的药物，使邪仍从卫分而解。要懂得，这些个情况太多了。就说我们今天，我们外头有感冒，着凉，所谓的就是，西医说的是上呼吸道的感染，中医说呢，风温病，就说些个温邪初起，很多。
这儿呢，我就举一个病例。有一个男性的一个人，五十九岁。那么就是开始啊，就是头疼，有点冷，有点烧，咳嗽也不重，发热也不太高，三十八度左右。脉象呢，是浮数。舌苔呢，是白腻，微微地略有一点儿黄。要牢记住了，黄，是浮黄、罩黄、略黄、老黄、糙老黄、黄厚、黄垢，这都是不同程度地化热。不是浮黄就是在气分证，就是化热了。根据化热的多少，来决定用药。那么这时候呢，他先有了卫分证，可是呢，同时，底下看：口干，口渴，心烦，小便黄，大便没通。
那么这个时候，这个大夫啊，就想着用这些个力量大的药，就想取点儿速效，就给开了一个以清为主的方子。什么方子呢？我们看看他开的这个，上边这大夫开了这个药了：第一个药，生石膏一两。没有到气分啊，怎么就给这个药了呢？连翘三钱，还可以，银花三钱，芦根一两，也还不要紧，大青叶一两，黄芩三钱，知母三钱。你瞧瞧这方子，说是白虎汤的石膏、知母都有了，是不是？你说，银花、连翘、大青叶、黄芩都有了，都苦寒药，这个甘寒，这些个白虎汤用上了。错了。这个方子之外，他还加上紫雪丹，三分紫雪丹。这个大夫呢，是好心，就想把你这个热，我早点给去，力量大一点。总认为你那方子太小，是不是，你没劲儿，他总认为力量大就有劲儿，这是错的。
那么药后呢？怎么样？你看看：身热不退，头疼恶寒，照样，头疼，还怕冷，烧也退不了，倒加上个病，一身酸软无力，疲乏酸楚，周身酸懒没劲儿了，倒加上病了。
舌白，腻而滑，舌头也变了。本来刚浮黄一点儿，这回他这一凉，舌头成了白腻滑了，成了寒象了。面色暗浊，脸也坏了。什么叫暗浊了呢？就是热...，本来有热，你用凉药太多了，遏制住了阳气了，脸成了青，或者是黑，或者是暗，或者是浊。特别要注意这个。常常咱们看到了，阳气郁遏，面色青，就是这个特征。是不是？就卫分证，你用了凉药了，脸也肿了，脸也青了，脚也肿了，尿也出不来了。你治错了。这个时候，假若你不虚心接受，你不深钻，你还说呢，你必是有别的病，我这药一点儿没错。
就错了。一定要懂得，要认识，虚心若谷啊，不能胡治。
接下来是鄙人的同学：
上学时候，就有同学慢慢练手开方吃药，有一段时间，中药学讲到大黄，中药老师说，有个老太太啊，每天吃两克大黄粉，活到八十多身体还特别好.....
我一听，特么坏了。
不出所料，果然就有身体虚弱的同学开始喝大黄，只两三天，搞到腹痛腹胀下坠，最后弄到中气下陷，睾丸静脉都曲张了.....
此人是我同宿舍的同学，大家后来常提这事打趣。
这虽然是误治，但还比较开心的案例。
班里还有一学霸女同学，说，她邻居的小孩发烧，大便还干，她就开了大黄给人家小孩子吃，想着通顺一下大便。
结果小孩很快就抽搐，最后去医院急诊了。
我直视着她，说，你真胆大。
我接着说，你肯定没有看过伤寒论，她说，没有仔细看过。
我说，你赶快好好看看吧。
热性的大便干用大黄，当然没错，前提是，没有----表证。
然后我把伤寒论太阳篇的原理大概说了一下，然后把关键条文指出来，并找个几个误治的医案给她看。
同时也推荐了赵绍琴先生的讲稿。
以上，胡希恕、刘渡舟、赵绍琴三位老前辈的亲身经历的案例，都是表证阶段，过用寒凉，导致变症百出。
赵绍琴先生温病学讲稿虽然说的是温病三焦和卫气营血辩证，但是，其原理和伤寒论并没有本质性区别。
鄙人在文首的“伤寒论之、太阳、阳明病（一）（二）（三）（四）”里面详细说过原理，人体因为体表受寒引起汗孔收缩，散热不良，从而引起内部温度过高。
如大青龙的高热，无汗，烦躁。治法主要是重剂麻黄开汗孔为主，加生石膏清内热。
赵绍琴先生温病学讲稿里面讲的是：火郁发之。
麻杏石甘汤证也非常典型。
伤寒论和温病，在有表证的阶段，用药虽不同，说法也不同，但原理，还是相同的。
大家不要过于迷惑即可。
另外，赵绍琴先生的温病学非常值得看，但是要鉴别。他讲稿中对于伤寒论的认识和用法，有局限的地方。因为他们当年接受的患者都比较严重，且那时候温热病居多，临床上可能姜桂附大热药用的时机不多。
像鄙人临床，一般的阳明或温病，我常常用小柴胡剂拆方加减解决，一般不用桑菊饮或银翘散，以前文章里面，细心的朋友可以看到俺常常在煮小柴胡给小孩子吃。
柴胡剂基本方疗效也很不错。药物也比银翘散简洁。
以上就是说，有表证，不解表，过用寒凉药物之后的后果，其实有的更加严重。
像赵绍琴先生说的，西医，的，滥用抗生素，激素，的例子，现在呢，常见于小孩子比较多，因为大人体质通常比较寒湿，发不起烧了。
另外，小朋友发烧，一般也不去看中医，西医快嘛，是吧。那么由于中医用的少，所以呢，中医过用寒凉药的问题就不太突出了。
因为没人用，不做，就不会犯错。
现在过用寒凉药的问题呢，突出在大人身上，大多数人都是寒性体质，或寒热错杂。虚火用寒药，更是中医界日常操作。
上一自拟对联：
少阴病辨不清，医生马虎精。
清开灵治感冒，患者死翘翘。
以前文章吐槽过太多，不再赘述。所以，并不是中医届的医术普遍提高了。
像清末的车祸率比较低，肯定不是大家开车都很礼貌。
赵绍琴老先生的讲稿大家可以买来看看，也是一直在吐槽很多医生。从开始骂到最后。
他可是在北京。
我看了也是直摇头，从以前到现在，好医生，永远稀缺。
以上，有表证，不解表，过用寒凉药物之后的后果，这是其一。
像前文，班里同学给小孩吃大黄，胡希恕先生母亲给孙子吃牛黄丸，刘渡舟先生过用寒凉的例子，这种错误的操作，伤寒论里面，医圣强调的非常多，而且，后果比上面的例子都更严重。
随便上条文：
44．太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。
45．太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之（误治）， 故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
131．病发于阳，而反下之（误治） ，热入因作结胸；（误治）
132．结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
随便看几条条文，这种条文还很多，一再强调，有表证未解者，绝不可用下法。
那么问什么不可以这样子，再上条文：
（134）太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之（误治） ，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊浓，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
大家注意黑体字，还有“阳气内陷”这四个字，“陷”字用的非常之精准和形象。
以前太阳病、阳明病篇原理讲过，人体表受寒之后，毛孔收缩，散热不良，这是为了保持体温。
如果体温超出正常范围，就变成疾病了。
首先要一下发汗的机制，那现在其实并没有完全搞明白。
是的，没错，这么一个天天司空见惯的生理现象，其机制，并没有完全研究清楚。
所以医学科学的研究，还是非常任重而道远。
汗水的成分，各家说法不同，但是大约百分之98以上都是水。
水还有一个物理特性，不具有压缩性。水管的压力小一点都达不到二楼。
因此就是说，发汗，其实需要人体内部的压力要超过外部才可以。
内外的压力哪怕只有极细微的差别，水，就无法流动。
汗水，就流不出来。
出汗也需要过程的，体内到体表，大血管到小血管到毛细血管，再到组织微循环，到汗腺，再排出来，期间需要很多的步骤。
因此，第一，像太阳伤寒，人体遇冷之后，汗孔肯定收缩，因此出口阻力增大，汗腺内部就需要更大的压力才能超过汗孔收缩的阻力，才能排汗。
冷风一吹起鸡皮疙瘩想必都体会过，这样，汗腺出口的压力会增大。
比如我们吹一个气球，然后捏着口，空气就不能排出来，压力的问题。
第二，身体内部温度要高到一定程度才能出汗。
到了冬天，大家不怎么出汗这种情况都有经验，因为出汗少，所以冬天多尿。
用寒凉药会导致身体内部体温降低，所以身体会减少排汗，减少蒸发量，以保持体温。
第三，缺水也会导致人体减少排汗。
用下法会导致腹泻，腹泻会丢失水分和电解质，这两样缺乏，人体也会主动选择不发汗。
连续腹泻脱水的人，其肌肉触摸起来，比正常时候要松软许多。
而且，胃肠道丢失水分，会导致内部压力过低，因而“向外压不出水”，最终的结果，可能会引起汗液的“倒流”。（如最严重的大结胸汤证）
我称之为“汗潴留”。即常说的，汗没有发透彻。
像老年人前列腺增生患者排尿困难，导致尿潴留，膀胱压力增大大一定程度，会导致肾盂积水。因为输尿管压力大。
也是逆流而上的典型例子。
这是伤寒论里面用“阳气内陷”这种说法的原因，陷阱的陷字，顾名思义，是向内，向里的。
在中医里面，发汗不仅仅是散热，人体每个孔窍都会顺势向外排毒。
有细菌病毒不一定非要杀灭，排出去不感染我们就行。
我屋里前两天进个老鼠，我把所有的食品都拿走，没两天老鼠自己就溜了。
因此，体表大量的废物，不能经汗液排出去，尤其是用下法，体表压力大，体内压力减小，发汗更加困难。
结果就会造成种种变症，前几个医案都有例子，不再赘述。
包括许多乱七八糟的皮肤病，原因皆在于此。
接着鄙人想说说大结胸汤证，反推一个生理过程，只是假说，也未必成熟。
前文已经说了，如果是太阳病，有表证未解表，误用下法太过，之后，会造成一个”从心下至少腹硬满而痛“的大陷胸汤证。
大陷胸汤证，现在的结论，当是腹膜炎。郝万山老师讲稿里面，认为就是现在的腹膜炎，因为体征很符合嘛，压痛、板状腹、反跳痛。
那么问题来了，我当年学习西医解剖的时候，看到大网膜小网膜腹膜，以及器官内部的各种膜，等等。因为同时也在自学中医和伤寒论，所以会想把二者结合起来。俺当年学消化系统的时候，对于食物和水的吸收很好奇。
我一直有个想法，像水和营养物质的吸收，不只是直接经消化道入静脉、入血那么简单的一条通路，营养物质不敢说，对于水，应该会有一部分直接向组织内渗透，可能是渗透压的作用。
通路就是身体内的各种膜。
大家想象一下，一滴墨水在报纸上慢慢洇开，或在水杯里慢慢扩散的那种感觉。
也即是说，人，喝到消化道的水，有一部分，经过一层层的、慢慢扩散。最终到体表，最后被蒸发掉。
否则不太好解释，在伤寒论里面，太阳病，尤其是太阳伤寒，没发汗，但也没拉肚子误治，拖上几天之后，有的自己就出现结胸的症状。
如果按照鄙人推断的所说的话，一部分水、体液，从内，慢慢扩散到体表。忽然受寒，体表皮肤大面积收缩，体表压力增大，内部扩散不动，卡住了。
再加上，误用了下法，内部空虚，压力变低。结果还是扩散不动。
不管哪种情况，都会造成一个”没有力量出汗“的结果。
大量的废液排不出去，对机体造成刺激，里面有病毒或细菌，随后引起感染，倒也正常。
今天所说的就是这些，太阳病，有表证，要先解表。
因为表证引起的发热，要通过发汗，打开毛孔来散热解决。顺势而为。
过用寒凉药，会造成体温降低，发不出汗，导致内部体温过高，变症百出。
误用下法，内部空虚，更无力发汗，乃至于内外的压力差，体表汗液甚至会”倒流“。
想象一个气很鼓的气球，表面张力增大，不容易按凹陷，若是没气了，轻轻即可按出个大坑。
那么，吐槽一下西医，辩证粗糙，不辨表里，发高烧了就怼冰袋，擦酒精。本来机体快出汗退烧呢，酒精一擦，冰袋一敷，毛孔闭塞，散热反而不良，就又发烧了。
小孩的话，必须等怕冷寒战的阶段过去之后，才用上冰袋，而且不要太凉。用稍微潮湿的毛巾包上，敷一会观察观察，大脑温度不太高就行。不要太过分。
西医用药，抗生素，激素，中西医结合，双黄连、清开灵之类的，更是常态。
单是发烧，伤寒论里面就分出：太阳中风，太阳伤寒，阳明气分，阳明蓄血，阳明蓄大便，少阳小柴胡，大柴胡，柴胡桂枝，少阴的麻附辛，麻附甘，四逆，白通......
六经之下，还有数个小类细分。每个处理方法都不一样。
观其脉症，随证治之，因势利导，趁势而为。
啥叫科学？这TM才叫科学！
大家好好自学吧。