JT叔叔慢慢教-222-水在五脏不等于五脏水

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水在五脏不等于五脏水（桂林本14-27条）

【14.27】水在心，则心下坚筑，短气，恶水不欲饮；水在肺，必吐涎沫，欲饮水；水在脾，则少气身重；水在肝，则胁下支满，嚏则胁痛；水在肾，则心下悸。

【14.27】条，这个水在心，则心下坚筑，短气，恶水不欲饮这些，我想我们就淡淡然的读过去就算了，因为比较没有那么要紧。甚至等一下我继续往下念的时候，有一些条文是宋本《金匮要略》有，而桂林本没有的，我也就大概淡淡的念一下，跟同学讲个大意就好了。因为他没有对应到开方需要的主症框里头。所以你多听那一句少听那一句，其实对你的医术没有太大的差别，我就觉得不用花这种不太值得的力气。

不过在讲这个水在哪里、水在哪里这个地方之前，我要跟同学说一下，这里讲到说水在心什么，水在肺，水在脾这种种的状况，等到后面我们讲水病的时候，他条文里头又会讲什么？心水，肺水，肾水，脾水，肝水，就是五脏水。这个地方的五脏、水在五脏跟五脏水的区别在哪里呢？这差别很大，所以定义上不要搞混。就是后面那个水病讲的什么心水、肝水那个五脏水，指的是这个人的水肿是因为心脏的功能坏掉所以他肿。肝水就是肝脏的功能坏掉所以他肿，比如说他肝硬化腹水所以他肿起来了。

这个是因为病根在某个脏坏了，所以这个人才水肿，所以有这些症状。那个心水、肝水、肺水那些，那个倒是还蛮有一点意思的。这个地方的水在心什么的，就是临床上来说的话，首先中医说的心在哪里我们都已经不知道了，所以这些东西都是随便听听。这个你说肺里面有痰饮我们还比较听得懂一点，可是你说肝里面有痰饮，或者是肾里面有痰饮，你也会问那是什么东西。因为痰饮我们都知道是具体有形的一个死水，你说水在脾，请问中医说的脾在哪里？脾不是只是一个在讲这个消化机能的一个架空的功能的结合体嘛。哪里真的有一个中医说的脾，那个单独的东西在那里？其实不太有嘛。所以我们这些地方就只能说这个痰饮可能大概在哪一个范畴，这样子。就是比较不用力的来看待它啦。

他说“水在心则心下坚筑”，如果是心有水的话呢，你的心下，这个心也是无形的心了，就是这一带有痰饮的话，它这个地方就会硬邦邦的，发闷，然后短气，呼吸的时候觉得呼吸没有办法很深，很容易发喘。然后恶水不欲饮，中国人会用五行的说法来解释，说心是火脏特别怕水，如果水在心的话，那这个火脏会反弹得特别的激烈，所以会很讨厌再喝到水，这样的一个状态。你如果要说水在心的这么一种，一组症状来讲的话，也有可能是发气喘病，也有可能是发心脏病。如果是用方剂的话，通常一开始可以用到苓桂术甘汤，如果更严重，有一些特别的主症都出来了，有人用到木防己汤那也是对的。

再来说，水在肺，必吐涎沫，欲饮水。这个水在肺，你说他一定容易会吐出这个稀稀的痰吗？我也说不是那么的一定，通常是会，比如说小青龙汤的这个肺中有饮，通常就吐出稀稀的痰。可是你说会不会口渴这个事情，就不一定了。因为张仲景的小青龙汤证的患者是不很渴的，反而是说吃了小青龙汤把那个水丢掉以后人会发渴。可是临床上面如果是肺积水的患者的话，绝大多数都是渴得一塌糊涂的。所以我们姑且也相信他说的这个也有正确的地方，但是还是有一些让人感觉好像是例外的。比如说像从肺冷的甘草干姜汤证，到肺痿的炙甘草汤证，那个时候也是口、咽喉很干燥，可是肺部不能收纳津液，所以这个水、涎沫一直吐出来，所以又吐涎沫，又口渴的状况也可能是肺痿啊，这个就跟水在肺又没有关系了，肺痿是水不在肺。因为例外多，所以这些条文讲起来就也只能淡淡地听过就算了。

再来这个水在脾，则少气身重，其实这样讲倒是对了，就中医的这个脾，就是主四肢嘛。如果他这个机能已经被水气弄乱了，运作不通畅了，这个人立刻就是感觉没有力气，觉得手脚发沉，这倒是等于消化轴太湿了。

而水在肝，则胁下支满，嚏则胁痛。这个我就不知道是不是一种想当然的说法，就是肝的病常常会呈现在胁下，所以胁下的支满，就是胁下会觉得撑、塞，然后一打喷嚏，这个肋骨就会扯痛。这个的话，以症状来讲，好像比较像悬饮的症状，就是十枣汤证好像占的状况多一些。这个是不是称之为水在肝呢？肝硬化的时候造成的腹水，这个肝硬化算不算水在肝呢？如果你把那个脂肪肝的那个脂肪也算成痰饮的话，那就算了，很难说。

这个水在肾，则心下悸，这一句就是历代的医生很喜欢拿来吵架啦。像很多的伤寒学者都认为肾有水气的时候，最典型的是发奔豚。发奔豚应该是脐下悸才对啦，怎么会是心下悸？所以大部分的人就是用中医一般论的说法是这么想。除了奔豚之外，你说这个肾脏跟水搞不定啊，代谢不掉那些多余的水，产生的水在肾的话，那个真武汤证的主症，倒是有心悸这件事的，所以你要说脐下悸也可以，你要说心下悸也是对的，所以这边就一路就把它读过，放过。

留饮VS背冷VS四肢痛（桂林本14-28、14-29条）

【14.28】心下有留饮，其人必背寒冷如掌大，咳则肋下痛引缺盆。

【14.29】胸中有留饮，其人必短气而渴，四肢历节痛。

【14.28】条，我们来读一下。他说“心下有留饮，其人必背寒冷如掌大”，有的版本写如手大。这个后面一句说，咳则肋下痛引缺盆。在宋本是把他断到另外一条去的了。我们先来说背冷不冷的问题，就是这个人的背后，跟人的里面的五脏六腑是有一定的联系的，如果你是有针灸的概念框架就会知道，背上有那么多重要的俞穴，这五脏的暖气都会这样子通到背上来的。如果这个人身体里面是有很多的这种死水东塞一点西塞一点的时候，是不是有可能他的这些俞穴好像得不到，那个能量不能够很通畅的传过去，所以就可能会有某一块地方，就是那个人本人就觉得背上有一坨在发冷的感觉，这个临床上面还算是可以接受的。据说是心脏的俞穴，这个心俞是比较，那个位置比较会明显的有啊。

你说这样的状况要开什么方的话，一般是说用到苓桂术甘汤啦。不过，临床来讲的话，其实背上面有一块发冷的地方，你就姑且先往痰饮病去想，那在面对这个病人的时候，你就来看主症嘛。如果他是想吐容易吐的那种，那你开小半夏嘛。如果他是那种容易咳的那种，你开小青龙嘛是不是？就看实际上有什么症状来搭配，再来开药。他这个“咳则肋下痛引缺盆”这一句，这个在《金匮要略》里面是另起一条写——留饮者胁下痛引缺盆。这个什么留饮，你不要说张仲景又发明第五种饮了，不是，这只是形容那个饮停在这边而已哦。后面说短气有微饮”，这个微微有饮它也不是另外一种，就是这种这几个字眼都是大约的说一下，就是并没有再另外发明其它的饮病的分类了。

我们【14.29】条，他说胸中有留饮，就当一个人有痰饮，塞在这一块的时候，他说那个人一定会“短气而渴”，这样讲是没什么不对了。前面那个水在肺也说，那个人欲饮水，如果是这一块有痰饮的话，通常都会影响这个人的身体的那个水气运转上来，就是实质的水要上来是会被挡的，所以这个人他呼吸觉得喘喘的，而觉得嘴巴干干的，这些都是正常会有的现象。

然后呢“四肢历节痛”。这个四肢历节痛像后面讲到治溢饮的方，标准方是大青龙汤，可是张仲景后面又补一个小青龙亦主之。小青龙汤我觉得在这种地方就有点意义，就是可能你这个地方有一块这个水气、死水塞在这里的时候，你到最后变成你的气血运行四肢，都有点运行不出去，所以你的四肢的气血不通畅，它就会在四肢堆一些有的没的东西。

那也有人说这是痰饮沿着这个筋膜的缝隙粘到这个四肢去了，那个痛法，他虽然说历节痛，但是却不等于痛风的痛。

文源:彩云长在