蒋更如教授述评：早透析 or 晚透析？透析时机如何选择？围透析期患者如何管理？
早透析 or 晚透析？
透析时机如何选择？
围透析期患者如何管理？
慢性肾脏病( CKD)的定义为：
（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）持续3个月以上，包括病理学异常，血、尿成分异常或影像学异常。或（2）GFR＜60 ml/min/ 1.73m2持续3个月以上。CKD是危害人类健康的重大疾病之一，预计2040年CKD引起的早死所致寿命损失年将从2016年的第16位上升至第5位，CKD的社会经济负担增长居常见疾病首位。
CKD如未能有效诊治，肾脏可呈进行性不可逆性损害，最终发展为终末期肾病(ESRD)。目前ESRD的治疗方法主要是肾脏替代疗法（RRT），包括肾移植和透析治疗（血液透析、腹膜透析）。然而，由于肾移植供体紧张，血液透析（HD）是目前主要的RRT手段。
近年来，国内外研究均发现透析早期患者的死亡风险最高，北京透析登记系统的数据显示，血透患者开始透析后的2个月内死亡风险高达18.7%。为了实现对这部分患者更好的管理，梅长林教授于2018年提出“围透析期”概念：确诊肾小球滤过率（eGFR）＜15ml/min/1.73m2之日起至透析后3个月，约18至24个月，包括透前和透后两个阶段。围透析期患者应如何进行管理呢？
患者透析时机的选择：早期or 晚期？
01
图1.起始血液透析的流程图
过去认为，早期透析可以改善患者的营养状况，提高患者生存率、生存质量，减少并发症的发生。2006年，肾脏疾病患者生存质量（KDOQI）指南更新，建议当eGFR<15.0 ml/min/1.73m2时考虑RRI。特殊的临床考虑和某些特异性并发症，可能促使患者在ESRD发生之前就开始透析。
然而，另有研究表明，晚期透析可以改善患者的生存率。2002年，Traynor等人也发现早期透析并没有显著的生存益处，并且开始透析时肌酐清除率（CCr）较低的患者存活时间更长。Beddhu等人发现， MDRD eGFR每增加5 ml/ min，相关死亡风险增加27%（HR=1.27，P<0.001）。Susantitaphong等人通过荟萃分析发现，开始透析时，GFR每增加1ml/min，调整共病条件后全因死亡率增加3%-4%。
因此，对于尿毒症患者开始透析的最佳时间仍有相当大的争议。透析时间的选择往往受到年龄、糖尿病、个人愿望、个人信仰、社会经济地位等多重因素的影响。
KDOQI血液透析充分性临床实践指南2015更新版（后称“2015 KDOQI指南”）中指出：对于选择透析治疗的患者，其开始维持性透析的决定应当主要基于对尿毒症相关症状和/或体征的评价，包括蛋白质能量消耗的证据、代谢性异常和/或容量负荷过重的情况能否通过药物治疗进行安全纠正，而不是在缺乏症状和体征时仅依据特定的肾功能水平就做出决定。
2015年，日本透析治疗学会（JSDT）发布了《维持性血液透析的血透起始反应指南》（后称“2015 JSDT指南”），并指出：开始血液透析的时间应通过综合评估血清肌酐水平、GFR随时间的变化以及患者的体质、年龄、性别、营养状况来确定（1C）。当残余肾功能逐渐恶化，且GFR < 15 mL/min/1.73 m2时，尽管给予最佳保守治疗，可以考虑开始血液透析（1D，见图1）。然而，开始血液透析的时机应基于对肾衰竭症状、日常活动和营养状况的综合评估来决定（1D）。
只要患者可以接受保守治疗直至GFR<8ml/min/1.73m2，即使观察到肾功能衰竭的症状，患者开始血液透析后的预后也是良好的。从预后的角度来看，即使没有肾功能衰竭的症状，血液透析应在GFR为2ml/min/1.73m2之前开始（2C）。
当常规治疗难以控制肾功能衰竭症状时，必须考虑启动血液透析，同时要考虑包括肾功能在内的综合因素。肾衰竭症状包括消化系统症状、心衰、肺水肿、意识障碍、难治性水肿、周围神经病变、视力障碍、日常活动的减少等，这些症状是决定透析开始的关键因素。
（**由多个专业人员组成的团队进行全面管理；**存在严重高钾血症、充血性心力衰竭、代谢性酸中毒、尿毒症性脑病或尿毒症性心包炎。GFR，肾小球滤过率）
加强患者和患者家属教育
02
2015 KDOQI指南中指出：对于达到CKD4期（eGFR<30ml/min/1.73m2）的患者，包括首次就诊时立即需要维持性透析治疗的患者，应接受肾衰竭以及治疗选择的教育，治疗选择包括肾移植、腹膜透析（PD）、家庭或透析中心HD以及保守治疗。患者的家属及护理人员也应该接受上述肾衰竭治疗选择的教育。
2015 JSDT指南指出：1）应向患者及其家属提供有关RRT的教育，并获得他们的同意；2）应向患者提供机会，使其选择接受最佳RRT。目前还没有关于RRT教育时机的前瞻性研究，但研究人员认为当eGFR降至30ml/min/1.73m2左右时开始教育是合适的。建议进一步提供彻底的医疗管理和生活方式指导/饮食指导或教育干预，以防止肾衰竭的进一步发展；必须尽可能推迟血液透析开始的时间。
合并症的管理
03
1.心血管疾病
心血管疾病（CVD）是CKD患者最常见的并发症。有研究显示，在PD和HD所引起的死亡原因中，心血管并发症占43%，为最危险的并发症因素。ESRD患者发生CVD的危险因素可分为两类：一类为传统因素，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱及缺乏运动等。另一类为非传统因素，包括贫血、骨矿物质代谢紊乱、慢性炎症状态等。
所以，在临床工作中，护理人员要重视CKD患者的心血管风险，积极配合医师做好原发性肾脏疾病的治疗，还要着重干预患者进行低蛋白饮食，协助控制尿蛋白水平，减轻贫血，禁用肾毒性药物，监测重度高血压的控制情况并避免血压急剧波动等。
2.贫血
贫血是CKD患者常见的并发症。在2007 KDOQI 慢性肾脏病贫血治疗指南中指出：在接受红细胞生成刺激素（ESA）治疗的透析和非透析CKD患者中，血红蛋白（Hb）目标值一般应在110~120g/L间，不应高于130g/L。建议铁治疗的靶目标值：HD-CKD患者铁红蛋白（SF）＞200ng/ml，并且血清转铁蛋白饱和度(TSAT)＞20%。
3.营养不良
据报道，10%~70%的HD患者患有营养不良，可见营养不良是HD患者普遍存在的问题，会严重影响患者生活质量和远期预后。《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》2005版中要求：维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1.2g/(kg·d)，当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/(kg·d)；维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1.2～1.3g/(kg·d)。50%饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α-酮酸制剂0.075～0.12g /(kg·d)。
此外，CKD病人从GFR＜60ml/min起即易发生营养不良，故应从此时开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每2～3月监测1次。
4.钙磷代谢紊乱
随着CKD病情进展，钙磷代谢紊乱尤为突出，会引起继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)，导致CKD患者心血管事件的发生率和死亡率增加。透析患者应依照KDOQI制定的治疗钙、磷代谢及PTH的指南：血清磷应维持在1.13～1.78mmol/L(3.5～5.5mg/dl）之间；使用第一代放免法检测PTH每3月检测1次，为预防心血管病将PTH控制在150～300pg/ml(16.5～33.0pmol/L)；当PTH＜150pg/ml或＞300pg/ml时参照KDOQI慢性肾脏病肾性骨病治疗指南处理。
社会心理支持
04
由于患者对尿毒症及HD相关知识缺乏，易造成各种心理问题如抑郁、焦虑和恐惧。所以，除在透析开始前对HD患者进行教育以外，良好的社会、家庭支持对HD患者的身心健康有直接的保护作用。医护人员应主动与患者及家属交流，通过心理护理，使患者处于接受透析治疗的最佳生理和心理状态，帮助患者学会自我疏导，克服消极心理，提高生活质量。
小结
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围透析期患者并发症多、死亡率高、治疗费用高、eGFR下降快，因此，为实现对围透析期患者全面综合的全程管理，我国正在制定《围透析期慢性肾脏病管理规范》专家共识，主要内容包括：合并症的评估；合并症的管理与治疗；肾脏替代治疗的准备、时机与模式；围透析期管理流程；围透析期的未来研究方向。
此外，真实世界研究（SURVIVOR研究）将于明年开展，该研究是一项多中心临床研究，包括回顾性流行病学调查研究和前瞻性队列研究两部分，旨在阐明围透析期患者在透析前后全因死亡率及死亡原因，分析死亡危险因素及其对围透析期死亡率的影响。上述举措将有助于降低ESRD患者的死亡率和并发症，提高患者生存率及生存质量。
专家点评
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蒋更如 教授点评
此综述较为全面的论述了早透析、晚透析的利和弊，以及围透析期患者如何管理，及管理的重要性。具体的血透起始决策，在参考JSDT指南的同时，可结合实际患者情况具体决策。
参考文献：
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