大青龙汤解密：表里双解治法！
大青龙汤出自《伤寒论》，方药为麻黄（去节）六两、桂枝二两、甘草（炙）二两、杏仁（去皮，尖）四十枚、生姜（切）三两、大枣（擘）十二枚、石膏（碎，绵裹）如鸡子大。
大青龙汤即麻黄汤与越婢汤的合方，也可以认为是麻黄汤加入生姜、大枣和生石膏而成。因大青龙汤条文曰：若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉，此为逆也。故该方一直被誉为发汗重剂，如成无己曰：大青龙汤，发汗之重剂也，非桂枝汤之所同，用之稍过，则又有亡阳之失[1]。
大青龙汤方证是太阳阳明合病，解表兼以清热，是表里双解法的代表，但因为大青汤被誉为发汗重剂，而限制了其临床的应用。下面对大青龙汤方证做探讨，以明确其临床应用指征。
1．表里双解法
太阳阳明合病，治当先表后里或表里双解。大青龙汤为太阳阳明何病表里双解的代表方，其中麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣解表，石膏清解里热。
中气足则病在阳明，中气虚则病在太阴。临床发现，平素中气足，偏于内热体质的，感受外邪后容易表现为病在阳明，或易入里化热，多易表现为表里合病的大青龙汤证；反之平素中气不足，脾胃虚寒，则易入里从寒化，多表现为表里合病的小青龙汤证。而单纯的麻黄汤证相对大小青龙汤证较少。
对于太阳阳明合病的大青龙汤证，若不表里双解，而是采用先解表后清里的办法，则表解的同时会加重里热，不若表里双解妥当。
2．解表用麻黄，同时增大麻黄用量
《医宗金鉴》称麻黄汤为“仲景开表逐邪发汗第一峻药也”。麻黄汤中麻黄为三两，而《伤寒论》38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。其中“脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出”为太阳表实证，辨方证当属麻黄汤证。而“烦躁”为阳明证，当清解里热，故病为太阳阳明合病，当太阳阳明同治、表里双解，方证为大青龙汤证，即为麻黄汤基础上加入生姜、石膏而成。麻黄汤为发汗峻剂，为何大青龙汤方不仅要将麻黄用量由三两增至六两，还要加入辛温发散的生姜三两以强解表发汗的力度？就是源于方为表里双解，麻黄解表发汗，石膏清解里热，一表一里，一升一降，一散一收，一定程度上牵制了麻黄升发解表发汗的力度，故需要相对增加麻黄用量，以达到表里双解的目的。
因此，我们临床上对于大青龙汤、小青龙汤证时，适当的增大麻黄的用量，否则不易达到汗出。
3．清里热用石膏而不用芩连
“烦躁”为阳明里热证，故大青龙汤中用石膏清解里热。石膏辛甘寒，《神农本草经》认为其味辛微寒。石膏的辛寒与黄芩、黄连的苦寒作用不同。
《伤寒论》中太阳阳明同治，仲景多用石膏配伍麻黄，而非芩连。石膏虽为矿物类药物，但其清解里热的同时有透邪外达的趋势，故多用石膏配伍麻黄，而不似芩连苦寒而有郁遏邪气不能透达之趋势。正如《得配本草》曰：“生石膏味辛而散，使邪气外达于肌肤，若误用芩、连，苦燥而降，反令火邪内结，渐成不治之症”[2]。吴人驹所言：“发散表邪，以石膏同用者，盖石膏其性寒，寒能胜热，其味薄，薄能走表；非若芩、连之辈，性寒味苦而厚，不能升达也”[3]。
石膏配伍麻黄，不似芩、连能明显影响麻黄的走表、解表作用，故《伤寒论》中，表里双解的多用石膏来配伍麻黄，如大青龙汤等。
4．重视生姜的独特解表作用
生姜在《伤寒论》和《金匮要略》中屡次出现，常用来解表、和胃散饮、止呕等，其具有解表发汗而不伤津液的作用。后世医家称生姜为“胃家圣药”，故临床上多重视生姜和胃止呕的作用，却忽略了生姜的独特解表作用。
《神农本草经》言其：气味辛、微温，无毒。《名医别录》言其：归五脏，除风邪寒热，伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐，去痰下气。陈世铎曰：生姜性散，能散风邪，伤风小痒，何必用桂枝[4]？由此可见，历代医家对生姜的解表作用态度非常明确。在民间，冬季亦多用生姜熬汤来治疗轻证的风寒感冒。
正确理解生姜药性的前提是抓住生姜的辛温发散之性，《伤寒论》用生姜无论是解表，还是温胃止呕、化饮，都是利用生姜的辛温发散之性。
邪气在表，汗之可也。但对于表证未解而津液有所损伤的患者，就需要发汗解表的时候顾护津液。《伤寒论》第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”上述方证中虽有表证未解，但津液已虚，故不用麻黄、桂枝解表，而用生姜微微发汗解表而不伤津。
历代对于上述两条有颇多争论，而之所以诸多医家认为“去桂当为去芍之误”，就是在于仅仅看到了表证的存在，却忽视了生姜的解表作用。又如《伤寒论》第82条的真武汤方证：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”其中亦有表证，故真武汤被后世认为外邪里饮证，其中的表证是用生姜来解表的。
总之，《伤寒论》中桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去桂加白术汤、真武汤等，皆有表证，但因为津液相对虚弱，不能大发汗，故以生姜解表。仲景对于津液充足的表证用麻黄、桂枝等，而对于津液已伤的表证则不用麻黄、桂枝，而用生姜来解表。因此需要重视生姜的解表作用。
中医强调邪正相争观，治疗当扶正祛邪。因此临床上在使用大青龙汤时，一定要加入生姜，一方面生姜的辛温发散之性可以增强发汗，同时生姜配合大枣还可温胃、益胃、鼓舞胃气。临床体会，若不加入生姜，则不易见汗，同时由于汗出表解的不透彻，从而容易影响治疗效果。
5．大青龙汤法
大青龙汤可以代表太阳阳明合病的表里双解法。后世金元四大家之一刘河间的双解散、防风通圣散等，将解表药与寒凉清热药配合使用，从而被誉为“寒凉派”的鼻祖，从而有“伤寒宗仲景，热病主河间”之说法。双解散、防风通圣散的辛温解表配合寒凉清热的治法其实亦来源于仲景的大青龙汤法。
大青龙汤中，麻黄汤解表，取其辛，石膏清热，取其寒凉，麻黄、桂枝、生姜辛温解表配合生石膏辛寒清热，其中辛寒清热佐制了辛温之性，使解表而不助热，清热而不碍表，合之则为辛凉解表法，达到表里双解的目的。在《医宗金鉴》上曰：热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者以辛温发其汗，小青龙汤[5]。就已认识到了大青龙汤其实是辛凉解表法。
温病学派的银翘散等代表的辛凉解表法都可以认为出自本法。温病学派创立了辛凉解表法的名称，但其实辛凉解表法发源于《伤寒论》的大青龙汤法和《金匮要略》的越婢汤法。温病辛凉解表法的代表方银翘散中，荆芥、豆豉辛温解表，银花、连翘、竹叶等清热，药虽不同，但法则一。故大青龙汤可视为辛凉解表法的肇始。
6．得汗止后服原则
大青龙汤表里双解，表解的标志是汗出。解表发汗只是祛除邪气的一种方法，大青龙汤是通过麻黄、桂枝、生姜的辛温发汗来达到表解的目的。
汗出标志着邪气祛除而表解，故临床采用解表法的时候要遵循“得汗止后服”的原则，正如大青龙汤方后注曰：一服汗者，停后服。也体现了仲景的用药以知为度原则，若辛温发汗太过，一则助热，一则导致大汗出。汗为津液，为阳气之载体，故汗多则易亡阳，故不可过汗，如仲景所谓“不可令如水流离，病必不除”。临床上虽然我们大青龙汤的用量较大，但嘱咐患者，得汗止后服，以微微见汗为汗出之佳兆，此时汗出表解而津液正气不伤，正如陈修园在《医学三字经》中所言：“存津液是真诠”。
7．小结
总之，大青龙汤方证为太阳阳明合病，治法为表里双解。其辛温解表配合辛寒清热，可以看做是辛凉解表法的肇始。其增大麻黄用量、加入生姜，清里热用生石膏而不用芩连等，值得临床思考体悟。
临床上，只要见到太阳阳明合病而烦躁的，都可以采用大青龙汤加减，但注意汗出以微微汗出为佳兆，不可大汗，同时用药以知为度，汗出则止后服。
（马家驹,等.《伤寒论》大青龙汤表里双解治法探析[J]．国医论坛，2013，28（4）：7-8．）
参考文献
[1]成无几．伤寒明理论[M]．北京：中国中医药出版社，2007:65．
[2]严洁，施雯，洪炜．得配本草[M]．北京：中国中医药出版社，1997:13-14．
[3]吴谦，等．医宗金鉴[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，2005:109．
[4]陈无择．本草新编[M]．北京：中国医药科技出版社，2011:229．
[5]吴谦，等．医宗金鉴[M]．第2版，北京：人民卫生出版．2005：567．