神经综述：快速进展性痴呆

快速进展性痴呆(rapidly progressive dementia，RPD) 虽然没有明确的定义，但通常认为痴呆多数于数周至数月，一般不超过1-2年达到严重程度。引起快速进展性痴呆原因有很多，例如血管性(vascular) 、感染(inflammatory)、中毒-代谢(toxic-metabolic conditions)、自身免疫性(autoimmune encephalopthies)、肿瘤(malignancies)、医源性(iatrogenic/Idiopathic )、神经系统变性病(neurodegenerative)和系统性(systemic)等，即“VITAMINS”原则。本文以“VITAMINS”原则进行分类，并按照VITAMINS的字母顺序就相关疾病做简要概述，从而更加深入的了解RPD，为RPD的准确诊断和有效的对因、对症治疗提供线索和提示。

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血管性

1.1 脑淀粉样血管病变

脑淀粉样血管病变(cerebral amyloid angiopathy，CAA)是老年人中常见的颅内微血管病变，轻度CAA无任何症状，重度CAA主要表现为反复和/或多发的脑叶、皮质或皮质-皮质下出血、短暂性神经功能障碍、亚急性到快速进展的认知功能下降等，其中认知功能下降表现为知觉速度和情节记忆功能障碍。

1.2 血管性痴呆

痴呆通常发生在急性脑血管病后3个月以内，可突然发生、阶梯式发展。其中，多发弥漫性梗塞，或海马、扣带回、丘脑等关键部位的脑血管病，均可引起快速进展性痴呆。

1.3 原发性中枢神经系统血管炎

以头痛和脑病症状为突出表现，可出现认知功能障碍，表现为渐进性痴呆或间断性的意识错乱，伴或不伴有行为异常。脑血管造影可出现多节段管腔狭窄及扩张。脑组织活检是确诊的金标准。

1.4 硬脑膜动静脉瘘

可表现为进行性认知功能障碍，共济失调，肌阵挛等而类似Creutzfeldt-Jakob 病(CJD) ，血管造影可确诊。

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感染

2.1 病毒

艾滋病痴呆综合征主要发生在HIV感染的进展期，起病隐匿，晚期ADC患者可出现全面性痴呆。10%的HIV感染可以痴呆为首发症状，这种患者往往神经系统损害比较严重，病情进展迅速，大多在出现痴呆后3-6个月死亡。聚合酶链反应可见HIV基因片段。其他病毒也可引起RPD，如单纯疱疹病毒1，2型、巨细胞病毒、EB病毒及肠道病毒，尽管典型表现为急性脑炎，但多数逐渐进展为行为及精神状态的改变。

2.2 细菌

由Whipple杆菌所致的中枢神经系统Whipple病(CNS-WD)，病程可呈暴发性，1 个月内即可死亡。10%可出现进行性痴呆-核上性眼肌麻痹-肌阵挛，常伴有头痛，以上三联征的存在高度提示患CNS-WD，CSF细胞学检查可在胞质中发现镰状颗粒或PAS阳性颗粒。PCR技术是确诊的金标准。有报道显示播散性结核也可导致RPD。

2.3 螺旋体

痴呆是晚期梅毒最常见的神经系统并发症，在免疫功能低下患者痴呆可呈快速进展，常伴有精神行为异常。血清学梅毒RPR和VDRL，CSF中VDRL阳性可提示诊断。研究表明，麻痹性痴呆患者CSF中Aβ42含量较无症状性神经梅毒及正常对照组低。目前，青霉素类抗生素对于各个时期的梅毒均为首选药物。

2.4 寄生虫

脑锥体虫病是通过昆虫叮咬而感染锥体虫，几周后出现头痛，乏力，精神状态、睡眠周期的改变及快速进展的神经退行性变。脑型疟疾由疟原虫感染所引起，以急性意识丧失、抽搐及RPD为典型特征，MRI显示团块状改变，如不行间接免疫荧光抗体染色，易被误诊为肿瘤、脑囊虫病、结核或病毒性脑炎。

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中毒-代谢

3.1 Wernicke脑病

Wernicke脑病是因维生素B1缺乏引起的中枢神经系统代谢性脑病，仅有1/3的患者有典型的三联征，即眼球活动障碍、躯干型共济失调和精神及意识障碍。若治疗不及时，可发展为Wernicke-Korsakoff综合征或死亡，后者亦是RPD的另一个较常见原因。全血硫胺素浓度、红细胞转酮醇酶活性测定有助于诊断。

3.2 CO中毒后迟发性脑病

超过50%重度CO中毒昏迷患者经2-60d潜伏期后，出现以痴呆、精神症状和锥体外系功能障碍为主的脑功能障碍，研究显示，除给予高压氧及激素外，H2S 可能成为治疗该病特异而有效的新方法。

3.3 维生素B12缺乏

在维生素B12严重缺乏或晚期阶段，可出现痴呆样症状、伴有幻觉、严重抑郁等精神症状，有小部分痴呆可迅速进展。

3.4 其他

有报道显示一些常染色体隐性遗传病如Kuf’s病、重金属锂及铋中毒等均可引起RPD。

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自身免疫性脑病

4.1 神经系统副肿瘤综合征

副肿瘤性边缘叶脑炎及弥漫性灰质脑病，两者临床均可表现为痴呆和明显的近期记忆障碍，痴呆呈进行性发展。而副肿瘤性边缘叶脑炎主要见于小细胞肺癌，还可出现癫痫发作、肌阵挛等，T2或FLAIR示一侧或双侧颞叶内侧部分高信号，脑电图常显示局灶性或广泛性慢活动癫痫灶，血清和脑脊液中抗-Hu抗体可为阳性。弥漫性灰质脑病常见于支气管肺癌，病程通常在5-20个月左右，一般不超过2年。

4.2 桥本脑病

桥本脑病(Hashimoto’s encephalopathy，HE)以进行性痴呆和精神行为异常，或局灶性卒中样发作为常见表现，文献报道HE临床表现类拟CJD，此外，尚有痫性发作、共济失调等。HE血清甲状腺相关抗体升高，甲状腺功能可正常、减退或亢进。脑电图大都为全脑广泛的弥漫性慢波，以θ或δ波多见。HE对激素敏感。

4.3 抗钾离子通道抗体相关脑炎

多见于小细胞肺癌及胸腺癌。在出现记忆力障碍、失定向等脑病表现时，也可类似CJD表现为快速进展的痴呆，常有低钠血症。血浆或CSF中抗钾离子通道抗体常明显升高，CSF无细胞或寡克隆带阴性，14-3-3蛋白及神经元特异性烯醇化酶(NSE)可升高。

4.4 结节病相关的脑病

当涉及中枢神经系统时常表现为RPD。颅脑MRI可正常，可有肉芽肿强化(通常在脑底部)，胸部CT可显示肺门淋巴结肿大。血浆和CSF中血管紧张素转换酶水平明显升高是该病的主要鉴别要点，但缺乏特异性。病变组织活检可明确诊断。

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颅内肿瘤

不同类型的肿瘤根据其大小、部位、病灶多少的不同，可以引起不同程度的定位症状。以下肿瘤性疾病均可以RPD为首发症状起病。基于病变的性质，痴呆进展迅速不可逆，患者在数月内死亡。

5.1 脑膜癌病

脑膜刺激症状、智能减退、颅神经受累等为最常见的症状。随着病情发展可伴有不同程度的认知功能障碍或精神行为异常。MR增强典型表现为脑膜增厚或伴有结节、脑膜条索样或线形强化、有时可见尾征等直接征象，脑膜活检是确诊的金标准。

5.2 脑转移瘤

影像学变化与转移瘤的血供、坏死、囊变等有关。“小病灶，大水肿”是脑转移瘤的另一个特点。亦有报道MRI无异常，但神经病理为广泛的粟粒状播散转移性肿瘤。

5.3 原发性中枢神经系统淋巴瘤

多与HIV感染有关，以颅内压增高、局灶性神经功能缺损症状、进行性认知功能障碍等为主要临床表现。增强MR可见邻近脑脊液区域的深部白质、胼胝体呈均匀强化，占位效应轻。

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医源性/自发性

6.1 放射性脑病

大多在头颈部放射治疗时或停止后的数周至数月时出现。不同放射野区域损伤引起不同局灶性神经损害表现，重者可出现进行性加重的精神症状和智能损害，甚至痴呆。脑白质受累严重，增强扫描为不规则形或不均匀性强化，但其水肿、增强、占位效应及不符合血管分布的影像学表现易误诊为肿瘤。

6.2 特发性正常压力性脑积水

脑室扩大而脑脊液压力正常，呈进展性。主要表现为认知功能障碍、步态紊乱、尿失禁为主的“三主征”，并且缺少引起这些症状的神经系统或非神经系统病变。典型的影像学表现为脑室与脑沟、蛛网膜下腔不成比例的扩大，在脑室周围和深部白质T2高信号。

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神经系统变性病

7.1 Creutzfeldt-Jakob病

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是由朊蛋白(PrP)感染所致的一种致命性中枢神经系统变性疾病。按病因不同可分为散发型CJD(sporadic CJD，sCJD)、遗传/家族型CJD(genetic or familial CJD，f/gCJD)、医源型CJD(iatrogenic CJD，iCJD) 以及变异型CJD(variant CJD，vCJD) ，其中sCJD为最常见的类型。

sCJD发病年龄为55-75岁，85%的患者在1年内死亡。RPD是最常见的早期临床表现，还可出现肌阵挛、小脑性共济失调、视觉障碍以及无动性缄默等，vCJD 以青年为主，平均发病年龄为29岁，通常精神症状持续超过6个月后方出现神经症状，包括痴呆、共济失调、运动障碍等。gCJD首先出现记忆力下降、意识障碍，随之出现共济失调和肌阵挛。硬脑膜移植相关的iCJD临床表现通常与sCJD 相似，而生长激素相关的iCJD表现为进展性小脑综合征。

CJD患者CSF寡克隆区带可呈阳性，且存在多种生物标志物，如14-3-3蛋白、NSE和tau蛋白等，但缺乏特异性，各型CJD中仅sCJD患者出现特异性的周期性尖慢复合波。sCJD患者DWI检查特异性地沿皮质沟回走行的带状和(或)双侧基底核区的异常高信号，而vCJD则表现为特征性的丘脑后部高信号。

7.2 非CJD性神经系统变性病

神经系统变性病中，阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)、路易体痴呆( Dementia with Lewy Bodies，DLB)等也可出现病程的快速进展，易误诊为CJD。一项德国大型试验显示，肌阵挛、锥体外系症状在DLB发生率超过70% ，AD患者超过50%。DLB除了临床症状有时与CJD相似外，脑电图可出现类似CJD的周期性尖慢复合波。Snider等报道，快速进展性AD的快速认知功能下降与CSF中高tau蛋白或高磷酸化tau蛋白，低β淀粉酶1-42蛋白，或总tau蛋白与Aβ1-42比值升高有关(≥0.81)。尤其当总tau蛋白与磷酸化的tau蛋白升高不成比例时，预示着痴呆的快速进展。皮质基底节变性典型症状为：痴呆、震颤麻痹、肌阵挛、异己肢等，如上述症状快速进展，也应考虑CJD的可能。典型的额颞叶痴呆合并运动神经元病(FTD-MND)具有更快的进展过程，进而导致死亡，所有FTD-MND患者在脑干第XII对颅神经核处存在TDP-43免疫反应损伤或在脊髓前角细胞处具有TDP-43免疫反应包涵体。

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系统性

继发性血管炎为系统性或全身疾病所引起，如狼疮脑病、干燥综合征、白塞病、结节病、结节性多动脉炎及复发性多软骨炎等全身性疾病，临床表现多样，除原发病的表现外，还可以脑膜脑炎、卒中形式发病，可伴有癫痫、头痛、颅神经受损、精神异常等，痴呆及脱髓鞘样表现较为常见。其中前三种疾病均可出现类似MS的临床及影像学表现，常被误诊。而前者病理可见明显血管炎样改变。经原发病治疗多数神经系统症状可明显改善。

综上所述，RPD进展快速，临床表现复杂多样，使其为神经科医生最具有挑战性的一组疾病。由于鉴别诊断广泛，因此需要临床医生对于快速进展的痴呆患者采取有效而快速的方法，系统的排除每类疾病。进而使可治性疾病得以准确的诊断，并给予有效的治疗，从而改善预后。

国际神经病学神经外科学杂志  2016年1月第43卷第1期

作者：王鸿雁  曹云鹏（中国医科大学附属第一医院神经内科）