早读 | 一文掌握，可手术切除胃癌的治疗策略！
胃切除范围依据肿瘤部位决定，关键是保证足够的切缘。近来的研究证据显示：T2以上的Bormann Ⅰ-Ⅱ型胃癌，近切缘至少3cm，Borrann Ⅲ-Ⅳ型，近切缘至少5cm安全；若肿瘤侵犯食管或幽门，5cm的切缘是非必需的，但需行冰冻病理检查，以保证RO切除。基于JCOG9502研究结果，胃体或食管侵犯<3cm的食管胃结合部腺癌，推荐经腹手术，而不建议采用经胸入路。
手术规范
应根据胃切除类型进行相应胃周和伴随腹腔干具名血管的淋巴结清扫，D1切除包括切除胃和大、小网膜（及其包括贲门左、右，胃大、小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结以及胃左动脉旁淋巴结）；D2切除是在D1的基础上，再清扫肝总动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结。基于Dutch研究，对于cT2-4和cT1N+潜在可切除的胃癌，D2淋巴结清扫作为标准推荐。淋巴结至少需要清扫16枚以上才能保证准确的分期和预后判断。
脾门淋巴结清扫的必要性以及如何清扫存在较大争议。胃上部癌脾门淋巴结转移率明显高于胃下部癌， T1和T2期胃癌脾门淋巴结转移率较低，而肿瘤TNM分期较晚，肿瘤较大（＞6cm），位于胃大弯侧。则脾门淋巴结转移率较高。
因此，专家委员会建议以下情形行脾门淋巴结清扫：原发肿瘤＞6cm，位于大弯侧，且术前分期为T3或T4的中上部胃癌。另外，联合脾切除的胃癌根治术，术后病死率及并发症均较不切脾者明显升高，而远期生存无改善，故不推荐以淋巴结清扫为目的的脾切除。
进展期胃癌患者是否需要清扫肠系膜上静脉根部淋巴结（No.14v）淋巴结存在争议。尽管第3版日本胃癌诊治指南已不再将No.14v作为常规D2清扫范围，但No.14v转移患者中不乏生存者，因此并不能否认本组淋巴结清扫的效果。回顾性研究显示，胃远端癌No.14v淋巴结转移率胃18》3%~19.7%，而Ⅰ期远端胃癌患者此组淋巴结转移率为0.Ⅱ期患者为1.6%。D2+No.14v淋巴结清扫可改善临床分期Ⅲ/Ⅳ中、下部胃癌患者总生存。因此专家委员会推荐No.14v淋巴结清扫指征：临床分期Ⅲ期的胃中、下部，尤其是幽门下淋巴结阳性的胃癌患者。
No.13淋巴结（胰头后淋巴结）并不在D2清扫的常规范围以内，但是对于进展期胃下癌，No.13转移率在2.53%-9%，而侵犯十二指肠者，转移率可达到26.7%。对于临床分期1/Ⅱ期患者，进行No.13清扫不影响总生存，而对于临床分期Ⅲ/Ⅳ期，进行No.13清扫可提高OS，所以，对于侵犯十二指肠、临床分期Ⅲ期的患者，可考虑进行No.13清扫，但该人群往往伴随较低的RO切除率，因此，对此类患者，可考虑新辅助治疗联合D2+No.13清扫。
对于进展期可切除胃癌，预防性腹主动脉旁淋巴结清扫并不能提高远期生存率，对于治疗性的腹主动脉旁淋巴结清扫的价值目前存在争议，鼓励患者参加临床试验。
腹腔鏡和机器人手术
对于CTINO及CTINI期胃癌的远端胃切除术，日本及韩国的大规模前瞻性研究JCOG0912和KLASS01均已经证实；腹腔镜对比开腹手术其安全性相当，长期预后无明显差异，因此可以作为常规治疗选择。
注：cⅢ期胃中、下部，幽门下淋巴结阳性患者；
原发肿瘤>6cm，位于大弯侧，且术前分期为T3或T4中上部胃癌患者。
早期胃癌的腹腔镜下全胃及近端胃切除尚无大型前瞻性研究。KLASS-03是韩国开展的多中心Ⅱ期临床研究，旨在探索腹腔镜全胃切除（LTG）在1期胃癌中的临床价值，入组160例患者，结果显示术后并发症发生率20.6%，死亡率0.6%；而JCOG1401是日本开展的Ⅱ期临床研究，探索腹腔镜辅助全胃/近端胃切除（LATG/LAPG）在临床1期胃癌的价值，入组244例患者，LATG和LAPG分别为195例和49例，手术中转率为1.7%，总体3/4级并发症发生率为29%，无手术相关死亡；CLASS02是我国开展的随机对照研究，旨在探索LTG对比开放全胃切除（OTG）在临床Ⅰ期胃癌的安全性，入组216例患者，LTG和OTG分别为105例和109例，两组术后并发症分别为19.1%和20.2%，死亡率均为1.0%。这三项研究初步证实了LTG及LATGILAPG的安金性。但目前尚未证实早期胃癌的腹腔镜下全胃及近端胃切除的远期效果，因此专家委员会认为可以在有丰富经验的医疗中心进行研究性探索。
对于进展期胃癌，两项Ⅲ期前瞻性随机对照临床研究CLASS0、KLASS-02均证实对于大型医学中心有经验的外科医师，腹腔镜下远端胃大部分切除联合D2淋巴结清扫是安全的、可降低出血量，加速胃肠恢复，缩短住院时间，且对比开放手术，长期生存无差异。
对于新辅助治疗后的进展期胃癌患者是否司行腹腔镜胃瘤切除手术仍存在争议，目前缺乏大样本前瞻性研究证据：我国学者报道了新辅助化疗后的远端胃癌行腹腔镜切除手术对比开放手术的随机对照研究的近期结果，人组95例患者，对比开放手术，腹腔镜手术组患者的手术安全性及术后化疗完成情况更好。
因此，专家委员会建议，对于适合接受远端胃大部分切除的Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者可以作为常规治疗选择，但是腹腔镜全胃切除应作为早期胃癌的临床探索在有经验的大型医疗中心开展；而对于腹腔镜近端胃癌切除及进展期胃癌的腹腔镜全胃切除目前缺乏研究证据，推荐临床研究。此外，新辅助治疗后的进展期胃癌是否可以施行腹腔镜手术仍需要更多的临床研究证据。
在腹腔镜手术辅助技术的研究方面，我国学者报道了一项腹腔镜胃癌淋巴结导航技术的随机对照研究，该研究人组266例患者，近期结果提示腹腔镜淋巴结导航技术显著提高了胃癌手术送检淋巴结数量。
另外，机器人胃癌手术是近年来备受关注的问题，目前显尚无大样本前瞻性研究证实其在胃癌治疗中的价值，韩国学者报道了一项对比机器人胃癌手术与开放手术的回顾性研究结果，纳入421例接受机器人手术及1663例接受腹腔镜手术的胃癌病例，其结果显示在远期生存无差异的情况下，机器人手术组在手术出血量方面优于腹腔镜手术组。另外，我国学者也开展机器人远端胃切除（RDG）对比腹腔镜远端胃切除（LDG）的随机对照临床研究，人组283例CT1-4aN0/+M0患者，近期疗效显示，RDG的术后并发症较低，可清扫更多的胃周淋巴结。
因此，专家委员会认为，机器人胃癌手术的优势与价值仍需要更多临床研究证据以证实。
专家委员会认为，对于临床Ⅲ期患者，应进行腹腔镜探查，应使用3穿孔法，应先评估是否存在腹膜转移，为了全面探查，推荐打开胃结肠韧带，观察网膜囊是否存在隐匿转移。如果存在腹膜转移，应送检明确诊断及进行HER2，MMR蛋白等检测以指导治疗；如未见明显腹膜转移，应利用生理盐水灌洗并留取腹腔冲洗液进行腹水细胞学检测。
消化道重建
在不影响胃癌手术根治性的前提下，需要考虑消化道重建手术的安全性以及对患者消化道生理功能的影响，消化道重建方式可以依据患者自身情况及术者的手术经验进行选择。
对于远端胃切除，Billroth Ⅰ式和Bilroth Ⅱ式是最常用的方法，两者手术并发症发生率相似，其中Billroth Ⅰ式操作简便，更符合生理途径；而Billroth Ⅱ式则不受胃切除范围限制，适用于肿瘤位置靠下，尤其是已侵犯幽门及十二指肠者，且肿瘤复发后再次手术机会较大，对这类进展期胃癌，更倾向推荐Bilrot Ⅱ式吻合，Roux-en-Y吻合相比于Billroth Ⅰ式及Ⅱ式，能更有效地减轻胆汁反流，预防残胃炎的发生；但其手术操作相对复杂，而且增加了术后滞留综合征发生的机会。
对于近端胃切除，食管残胃吻合为目前最常用的吻合方式，优点为吻合方式简便，手术时间短，吻合口少，术后短期并发症发生率低，但食管反流常见且严重，改良后的管状胃-食管吻合被认为是目前较理想的食管残胃吻合方式，患者术后出现严重食管反流的概率明显下降，空肠间置法相比于食管胃吻合，虽然可大幅度减少中重度食管反流的发生，但其手术操作复杂且比食管胃吻合更多见腹部不适、上腹部饱胀感及呃逆等症状，所以其优势尚待进一步证实，建议在有经验的大型医疗中心开展。
对于全胃切除，Roux-en-Y法是首选吻合方法，在Roux-en-Y的基础上加做空肠储袋消化道重建的患者术后生存质量更高，主要体现在进食量的增加和消化道症状的减少，空肠间置代胃术操作复杂，存在更大的手术风险，且对生活质量的改善存在争议，建议在有经验的大型医疗中心开展。