［病例讨论］（7）宫外孕血HCG上升梯度良好及清宫术后血HCG下降的机理

病例来源

2016-11-23

湖南生殖内分泌与产前诊断（三）群

王桂芹 辽宁省大连市美琳达妇儿医院

请问王老师，什么情况下宫外孕的血HCG会上升梯度良好且升到很高呢？

王若光教授解答：

一般血HCG达到1000mIU/ml时，可以明确宫内孕，再高一些就更能明确。但超声检查很重要，凡事怕万一。

宫外孕之宫角妊娠、输卵管间质部妊娠、壶腹部妊娠、伞端妊娠时，血HCG可以很高，有时达到几万甚至更高水平。有些流产到腹腔还会继续妊娠，甚至诊断困难。我读研究生时做超声，鉴别过一例输卵管妊娠流产后继续腹腔妊娠，与附件粘连形成较大包块，被拟诊卵巢癌的病例。

血HCG较高时，一旦病灶破裂，风险较大。其实，关键是一定要超声和血HCG等内分泌指标协同分析。HCG梯度只是一个方面，并不能完全排除宫外孕，特别是当宫角、间质部、壶腹部、伞端等血供较好时，血HCG可以表现为较好的上升梯度。既往的炎症病史、白带情况等，也有参考价值。霉菌性阴道炎史，也是宫外孕的风险因素。

王桂芹 辽宁省大连市美琳达妇儿医院

王老师，我们临床发现很多宫外孕患者因诊断不能很明确就行了清宫术，病理证实非宫内孕，但是术后初期有很多患者HCG下降，这是什么原因呢？

王若光教授解答：

在做手术时大家可以看到，滋养细胞的破坏性较强。滋养细胞在存活并不断侵入时，输卵管上皮肌层也会适应性的增厚和血供大量增加。但如果胚胎发育过程中营养不足，胚胎死亡，滋养细胞逐渐坏死时，侵入部位组织则产生大量血栓，凝血-炎症-坏死-崩解不断发展，组织一定会破坏。所以胚胎死亡后无论宫内宫外，导致的后果还是较多的，有些会较严重。主要是凝血机制紊乱以及组织坏死，血栓和凝血，炎症，甚至栓子引发盆腔或全身血栓的可能性也有。

清宫本身是一个剧烈的应激刺激，导致内膜大量血管循环断路，许多小血栓形成，内膜组织修复过程，也是凝血机制大量启动的过程。组织和血管内及强化的瀑布效应等，炎症细胞浸润，组织修复启动。清宫过程母胎界面血栓形成，诱发血管痉挛，也与大量细胞崩解及血小板崩解有关。清宫必然对宫外孕形成强烈冲击，影响宫外妊娠维持。临床中我们可以看到，外科手术后血栓的病例。滋养细胞对血供和血栓，免疫因子及炎症反应非常敏感，滋养细胞侵入与绒毛形成过程对着床部位的血管和组织产生强烈影响有关。

宫外孕本身的血供和血管形成，滋养细胞的侵入，绒毛形成，都会出现异常，侵入过程中的缺血、坏死、血栓远远高于宫内孕，因为无法与内膜螺旋动脉及血管网相比，内膜结构也更适合滋养细胞侵入及绒毛小叶形成。