王若光教授专题之［临床最常见的异常子宫出血—排卵前出血篇］
临床最常见的异常子宫出血
排卵前出血
在临床上，经常看到一些病例，月经干净后一周左右，再次子宫异常出血，这种出血一般多数情况是5~7天左右。有些排卵稀发者，出血时间会延后，甚至常常会被误认为是月经，有些女性二十几天会来一次月经，误认为是月经频发或月经提前（这种情况存在于月经周期间隔6周以上的病例中），或不到一个月来二次月经，或月经会一次量多，一次量少，交替出现。这些女性表现在月经干净后1周，或更长时间再次出血时，量少、没有经前症状，或间断性时多时少，或淋漓性出血，有些出血7天无法停止，淋漓出血1周、甚至数周，形成典型异常子宫出血。
我们经过长期观察，发现月经失调或排卵稀发女性存在排卵前出血的情况。一般情况下多数妇女会在出血一周左右出现排卵，出血未止，或因出血而情绪焦虑或应激，或劳累，或合并炎症时，出血会持续淋漓不尽。而这种出血能在5~7天制止时，多因卵泡发育，雌激素上升修复内膜而止血。
这种出血的机制我们认为与排卵前，或卵泡早中期雌激素水平不足，或饮食等外源性因素，或卵泡发育慢、雌激素水平不足，存在一些影响因素时，体内雌激素低水平波动，则可引起这种子宫异常出血。
一般卵泡发育会一周左右到优势化，如果发育慢，雌激素水平不足时，可能诱发出血。这与雌激素水平的出血阈值有关。雌激素出血阈值在60~90pg/ml水平时，最易引起这种排卵前出血。如果卵泡发育持续，雌激素上升，则这种出血可以制止。如果卵泡发育停滞、或应激、或其他因素影响，伴随卵泡发育的雌激素水平没有如期上升时，则引起出血、或淋漓出血不止。这种出血的制止，一般均与卵泡的发育成长雌激素上升而修复内膜相关。（性轴调节如下图1性腺轴调节）
（图1性腺轴调节）
异常子宫出血（AUB）的定义广为熟悉，据其发病机制不同，治疗也不尽相同。生殖及其内分泌是在HPOU（下丘脑-垂体-卵巢-子宫）轴，即轴-靶-腺之间的相互协调下产生周期性变化，形成月经。生殖及其内分泌节律化、有序化和同步化的核心是排卵及伴随的内分泌的周期变化。这是月经和妊娠的基础。任何影响生殖及其内分泌节律化、有序化和同步化过程的因素，都可能引起月经失调，甚至异常子宫出血。子宫内膜的有序化及与卵巢节律的同步化，是内分泌控制的结果，因此异常子宫出血的实质是生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化被打乱或受影响所致。
正常排卵期雌激素一般会在180-240pg/ml之间，排卵期雌激素水平低于150pg/ml，则存在雌激素不足的表现，如卵泡张力不足，小卵泡排卵，卵泡不破裂，或妊娠失败，内膜增殖不足等（性周期中雌激素变化如下图2性周期中雌激素变化）
（ 图2性周期中雌激素变化）
在卵泡期随着卵泡发育，雌激素水平上升，当达到阈值超过180pg/ml以后刺激LH达高峰，正常排卵。一般雌激素高峰先于LH高峰14-24小时出现，LH高峰出现后12~24小时左右排卵。
排卵前出血雌激素相对不足时，则出现这种排卵前的异常子宫出血，具体有如下几种情况：
1、雌激素水平上升，内膜修复而止血，这个过程一般3~7天。
2、卵泡发育缓慢或受阻，或情绪影响或饮食运动影响，或出血致情绪应激影响，导致卵泡发育停滞，出血则会淋漓不止，超过7天甚至淋漓出血数周，反复出血。
3、部分病例每个周期排卵前均出现出血，有时会卵泡发育而排卵成功，有时卵泡发育停止。
（FSH，LH变化如下图3性周期中FSH变化、图4月经周期与排卵时机、图5性周期中LH变化）。
（图3性周期中FSH变化）
（图4月经周期与排卵时机）
（图5性周期中LH变化）
我们观察到，这种异常子宫出血可合并见于多囊卵巢综合征、卵泡发育障碍、或卵泡发育慢的月经稀发者中，或有些患者表现为一些经量多，一些经量少，其实也是间杂有这种排卵前出血。
清晰认识这种排卵前异常子宫出血，对于临床正确处理十分重要。
很早以来的研究已经明确，几乎所有异常子宫出血的内膜都是失序化状态，内膜病理呈现多种内膜形态交织状态，即增生、出血、坏死、分泌、血管分布等夹杂在一起，我们称之为内膜的失序化。
面对一个异常子宫出血病例时，首先要弄清楚内膜情况，如影像形态情况，超声即可做到，并明确附件是否有包块等。但要真正明确内膜情况，只有超声还不够，还需要借助性激素六项，以明确性腺轴节律和卵巢节律，以及内分泌的水平情况，判断性轴和卵巢及内分泌节律所处时点。因为大家知道生殖节律是周而复始的，每个月重复循环，每天每时，其实都在节律不同的时点上。对这种时点的清晰判断，是调经、助孕、抗炎等所有生殖调控和明确生殖内分泌状态的根本基础，是医生处理患者的依据，对于未来月经或生殖节律恢复正常十分重要。
如果性激素六项及超声检查均支持已有卵泡发育，说明患者已经进入卵巢节律或卵泡发育启动状态中，但仍有出血，可以雌激素方法，促进内膜修复。这种异常子宫出血是因为内膜修复失序化，其实质是卵巢节律失序及雌激素分泌不足，难以修复内膜所致。
王若光教授十年前就提出了“排卵前出血”这一概念，在临床实践中进行了多年梳理和观察。目前有必要向大家普及这种异常出血的认识。
关于排卵前异常子宫出血的治疗有几种方法：
1、低剂量雌激素方案：排卵前卵泡期少量雌激素，口服戊酸雌二醇1mg每天1次，或芬吗通1/10,雌二醇1mg日1次口服。
2、孕激素地屈孕酮低量全周期方案：对于存在子宫内膜异位症，或子宫内膜息肉，而无乳腺风险或顾虑者，也可以全周期低剂量孕酮方法，即地屈孕酮10~20mg/d，月经周期第5天开始服用，连续20天
3、中药方案：能很好的强化排卵，调节周期，中西医结合能很好的调经促孕止血。
4、简易中成药方案：口服补中益气丸3倍说明书剂量。
5、避孕药OC方案。
6、止血药物，氨甲环酸，或配合补中益气丸。
7、配合补钙，如钙尔奇D，也利于制止出血。
8、VC或铁剂补充，以及肠道菌群改善，也有意义。
9、饮食中注意忌辛辣、油腻、鱼类、花生、大蒜洋葱，减少含有花生四烯酸等摄入，出血时避免运动等。