全面！10 种儿童发热伴皮疹疾病鉴别要点 (附图)
儿童发热时常常伴有皮疹，病因多为感染或过敏性因素，但皮疹表现形式多样，故容易造成患儿家属的紧张及困扰，也给临床诊治造成困难。本文介绍一些常见儿童发热容易伴发皮疹的疾病其皮疹的主要特点，有助于诊疗鉴别
1. 常见感染性疾病
(1) 幼儿急疹
皮疹特点：皮疹为细小的斑丘疹，分布较均匀，直径 2～5 mm 不等，疹间可见正常皮肤， 压之退色。持续 1～2 天皮疹自行消退，不留有色素沉着或脱屑。
鉴别要点：
●热退疹出是典型特点，热退后 1～2 天内出疹；
●头面部先发，后蔓延至颈部及躯干部，四肢较少，1 天内出齐；
●部分患儿可伴有颈部淋巴结肿大。
(2) 手足口病
皮疹特点：典型为红色小疱疹，周围可有炎性红润，疱壁较硬，内有少许液体，可破溃，除口腔外其余部位疱疹少有痛痒感。疱疹数目不等，数个至数十个。近年来不典型皮疹逐渐增多，可表现为大疱样皮疹，可伴有明显瘙痒，皮疹大，壁薄，易破溃。消退后无色素沉着。
鉴别要点：
●皮疹早期出现，多分布与手心、足心及口腔黏膜，躯干及臀部、肛周亦可出现，离心性分布。皮疹分布特点具有诊断意义；
●部分不典型病例为大疱性皮疹，伴有明显痛痒感，薄壁疱疹，较密集，可有破溃，与典型病例不符，需要结合季节及病毒检测。
(3) 麻疹
皮疹特点：皮疹形态多为红色斑丘疹，呈充血性，无痒感，逐渐融合成片，色变暗，疹间少有正常皮肤，随病情好转逐渐消退，疹退后可有色素沉着及糠麸样脱屑。
鉴别要点：
●患儿出疹时为疾病极期，多为第 4 天，全身中毒症状明显；
●皮疹出现具有明显顺序性，耳后 - 发际 - 面部 - 颈部 - 躯干 - 四肢 - 手掌和足底，出疹迅速，7～10 天消退；
● 皮疹多数较重，触之皮温高。
(4) 风疹
皮疹特点：皮疹形态为浅红色的斑丘疹，分布均匀，面部较多，大小约 2 mm，疹间可有正常皮肤。持续 1～4 天可逐渐消退，不留有色素沉着或脱屑。
鉴别要点：
●发热当天出疹，具有一定顺序性，由面部出现，后颈部、躯干部出现，手掌、足部少有皮疹，形态与普通病毒疹难以鉴别；
●多有耳后、枕后及颈部淋巴结肿大，为风疹特点，有助于鉴别。
(5) 水痘
皮疹特点：皮疹最初为瘙痒剧烈的红色斑疹，逐渐变为充满透明液体的水疱疹，24～48 小时疱内液体变浑浊，可出现脐凹现象，逐渐干瘪结痂，亦可破溃。预后不留色素沉着。
鉴别要点：
●皮疹首发于头面部，随后至躯干，逐渐扩展至四肢，末端稀少，呈向心性分布；
●伴有明显痒感；
●可分批出现新的皮疹，高峰期可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，「三代同堂」，有助于鉴别。
(6) 猩红热
皮疹特点：为猩红色弥漫细小斑丘疹，密集而均匀，压之退色，松手后恢复充血状，偶呈「鸡皮样」丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为「帕氏线」。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称「口周苍白圈」。皮疹于 1 周内消退，可有脱屑，严重者可有四肢、手掌及足底片样脱皮。
鉴别要点：
●多有扁桃体炎病史，伴有咽痛，草莓舌；
●24 小时内出疹，48 小时内达高峰，体温更高，而后皮疹逐渐消退；
●实验室检查血常规白细胞及中性粒细胞比例增高，抗链 O 多增高及咽拭子培养可见 A 组链球菌阳性有助于诊断。
(7) 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征
皮疹特点：皮疹为红斑样皮疹，逐渐出现松弛样水疱，1～2 天内在口周和眼睑四周出现渗出结痂，可见大片痂皮脱落，在口周留有放射状皲裂。其他部位的皮肤大面积剥脱后可有潮红糜烂面，似烫伤样，手足皮肤可呈手套或袜套样剥脱，伴有明显疼痛及触痛。预后可有糠状脱屑。
鉴别诊断：
●发病急骤，皮损严重；
●初在口周或眼睑四周发生红斑，后迅速蔓延到躯干和四肢近端，甚至泛发全身，皮损处有明显的触痛；
●细菌培养多为金黄色葡萄球菌感染有助于鉴别。
2. 常见非感染性疾病
(1) 川崎病
皮疹特点：为多行性红斑或弥漫细小斑丘疹，皮疹充血，发红，肛周皮肤发红，脱皮。口唇可有皲裂，手足硬性水肿和掌趾红斑，恢复期可有膜状脱皮。痊愈后无色素沉着。
鉴别要点：
●皮疹特异性不强，易与猩红热、麻疹、幼儿急疹等混淆；
●多在发热期出现，以躯干部为著，要密切注意眼球结膜充血，口唇皲裂、草莓舌表现及手足症状、淋巴结肿大等表现。
(2) 药疹
皮疹特点：皮疹形态多样，可表现为风团状皮疹，血管性水肿，猩红热样皮疹，多行性红斑，过敏性紫癜，固定性药疹等多种形式，重症可有剥脱性皮炎，大疱性皮疹或中毒性表皮坏死松解等。
鉴别要点：
●出疹前有明确用药史，注意常见易引发皮疹药物使用情况；
●多为全身性出疹，有时伴有明显痒感，重者出现皮肤剥脱继发感染，需要仔细排除其他感染性因素导致的皮疹，密切结合实验室检查结果。
(3) 过敏性紫癜
皮疹特点：初期为紫红色斑丘疹，针尖样大小，高出皮面，压之不退色，不伴有痛痒感，逐渐转为暗紫色，最终呈棕褐色消退，无色素沉着或脱屑。重者可融合成大疱伴出血性坏死，可有痛感。
鉴别要点：
●皮疹反复出现为典型特点，分期分批，甚至间隔数周或数月可再次复发；
●皮疹分布多以四肢及臀部为著，对称分布，伸侧居多，面部及躯干部较少；
●皮疹为出血性皮疹，压之不退色。
3. 注意事项
(1) 皮疹是儿童疾病的常见症状，表现形式多样，常不典型，诊断时首先明确是何种类型的皮疹，考虑可能的出疹性疾病有哪些，具体用药情况及相关伴随症状，实验室的检查结果综合判断；
(2) 除上述典型疾病外，一些罕见疾病也可导致儿童发热伴出疹，如寄生虫感染，自身免疫疾病等，虽相对罕见但需要警惕；
(3) 药物性皮疹诊断最为不易，要注意仔细询问病史，用药情况，通常儿童容易引发皮疹的药物分为 4 大类：
●解热镇痛药，如阿司匹林等 (目前儿童退热推荐使用布洛芬和对乙酰氨基酚)
●磺胺类药物；
●抗菌药物，以青霉素类为主；
●镇静安眠及抗癫痫药物，如苯妥英钠等。
参考文献：
[1]. 王卫平.《儿科学》第 8 版 2013.
[2]. 胡亚美，江载芳等.《诸福棠实用儿科学》第 7 版 2002.
来源：丁香园 作者：刘牧
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