超滤在心衰治疗中有何意义？
通过超滤（ultrafiltration, UF）可以去除多余液体已经被很多人所熟知。
UF 的首次使用可追溯到 1974 年：那时，滴灌钳用于校准 UF 的量。在这项实验中 [1]，有 5 名患者在进行了 UF 的同时还进行了间歇性血液透析（intermittent hemodialysis, iHD），但研究者建议 UF 也可以用于不需要进行血液透析的患者。从该实验之后，UF 在患有其他顽固性水肿状态（如心力衰竭）的患者中的作用已得到充分研究。
目前的假设是，与静脉利尿剂相比，UF 可以更有效、更快速地去除多余的钠和水。来自柏斯以色列狄肯尼斯医学中心的 Larissa Krüger 医生把相关临床试验按照时间顺序进行了总结梳理，发表于 Renal Fellow Network 论坛（美国肾脏病学会合作伙伴）。
研究简介
1. RAPID-CHF 试验 [2] 旨在确定慢性心力衰竭患者使用 UF 的安全性，以及与单独使用利尿剂相比，UF 是否可以更快地清除多余体液。
研究者将 40 例患者分为两组，分别接受利尿剂治疗或 UF 联合利尿剂治疗，UF 组只接受一次 8 小时治疗。试验的主要终点是 24 小时患者体重减轻。UF 组和纯利尿剂组的平均肌酐值分别为 1.6 mg/dL 和 1.8 mg/dL。
在 24 小时时，UF 和仅利尿剂组的体重减轻分别为 2.5 千克和 1.8 千克，但是这种差异在统计学上并不显着。仅利尿剂组的利尿剂中位剂量为 160 mg，有些学者认为这种剂量过于保守。
试验中有 1 名 UF 患者发生了导管相关性感染，但其余患者 UF 耐受良好、无严重并发症。研究者认为，小样本量限制了检验效能（power）。
2. 接下来是 UNLOAD 试验 [3]，这项更大的研究招募了 200 名患者。
该试验再次将超滤与单独使用静脉利尿剂进行了比较，但是这次主要终点是 48 小时后体重减轻和呼吸困难症状改善，安全性终点包括肾功能、电解质和血压的变化。两组的平均肌酐为 1.5 mg/dL。UF 处理一次最多进行 8 小时。
在最初的 48 小时后，UF 组的体重减轻达 5.0 千克，仅利尿剂组减轻 3.1 千克（p = 0.001）。UF 组的 90 天再次入院率也较低。
关于不良事件，UF 组报告了 1 例与导管相关的感染以及 1 例发生肾衰竭的患者。在仅利尿剂组中，速尿当量的平均日剂量为 180 mg，也是保守剂量。
3. CARRESS-HF 试验 [4] 的结果并不乐观。
在该试验中，将患者随机分配为仅使用 UF 或「逐步药物治疗」（即根据需要维持每天 3 至 5 升尿量的必要剂量）。超滤速率目标是去除液体 200 ml/h。
最初的计划是将 200 名患者随机分组，但是入组 188 名患者后，由于用 UF 缺乏获益且观察到过多的不良事件（UF 组 72%，而药物治疗组为 57%；p = 0.03）而终止了研究。主要终点是入组 96 小时后体重和血清肌酐的变化。
研究结果表明，与药物治疗组相比，UF 组的肌酐有统计学上的显著恶化，而两组之间的体重变化相似。两组之间的死亡率或再次入院率没有显着差异。
CARRESS-HF 的批评者认为，超滤期间预定超滤速率及某些患者可能存在延迟入组（从入院到入组的平均时间为 34 小时）可能会干扰研究结果。同时，在该试验中，患者的初始肌酐（2.0 mg/dL）比以前的研究更高。
4. 为了解决这些试验设计瑕疵，AVOID-HF 试验 [5] 比较了可调节的超滤速率与利尿剂治疗的疗效和安全性。
该研究计划招募 810 名患者，并在入院的前 24 小时内进行随机化来解决该问题。
主要结局指标是患者出院后 90 天内发生心衰事件。由于入选速度慢于预期，最终只有 224 例患者，研究提前终止。试验结果显示，UF 组无心衰事件的时间更长，但趋势并不明显。此外，与利尿剂组相比，UF 组中与治疗有关的严重不良事件更多。
总结
综上，目前可获得的数据表明，在没有难治性容量超负荷、晚期肾功能衰竭或其他透析指征的患者中，使用超滤作为容量管理策略的风险可能大于收益。对于这些风险较低的患者，利尿剂似乎更安全。
但目前未解决的问题是，如何最好地管理较高风险的患者，以及早期透析是否由于加强心脏护理和药物治疗。 基于上述循证依据，美国心脏病学院不建议使用 UF 作为心力衰竭的一线治疗。
原文：https://www.renalfellow.org/2021/01/09/ultrafiltration-for-heart-failure/
[1] Silverstein ME, Ford CA, Lysaght MJ, Henderson LW. Treatment of severe fluid overload by ultrafiltration. N Engl J Med. 1974 Oct 10;291(15):747-51.
[2] Bart BA, Boyle A, Bank AJ, et al. Ultrafiltration versus usual care for hospitalized patients with heart failure: the Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID-CHF) trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46(11):2043-2046.
[3] Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2007 Mar 13;49(10):1136]. J Am Coll Cardiol. 2007;49(6):675-683.
[4] Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med. 2012;367(24):2296-2304.
[5] Costanzo MR, Negoianu D, Jaski BE, et al. Aquapheresis Versus Intravenous Diuretics and Hospitalizations for Heart Failure. JACC Heart Fail. 2016;4(2):95-105.