影像读片（14）：青年大脑中动脉粥样硬化闭塞合并斑块内出血—CTA和高分辨MRI诊断

                             病例简介

男，27岁。

主诉：言语障碍5天。

吸烟16年，40支/日；既往史和个人史无特殊。

                                  CTA

颅脑CTA：左侧大脑中动脉主干近端闭塞。

基于脑CTP静脉早期源图像厚层重建：左侧大脑中动脉主干局部闭塞，闭塞段较短（橙箭），闭塞远侧血管床显影良好。

                                  MRI

FLAIR：左侧大脑中动脉区多发梗死。

SWI：左侧大脑中动脉闭塞位置检测到异常的磁敏感效应低信号（红箭），提示腔内血栓或壁内出血。

左侧大脑中动脉闭塞位置血管断面高分辨MRI：局部管壁偏心增厚（橙箭），T2WI信号呈异质性，符合粥样硬化斑块表现；T1WI可见斑块内出血高信号（亚急性期），无明显强化。

左侧大脑中动脉闭塞位置血管断面高分辨MRI（临近前文高分辨MRI扫描层面）：管壁偏心增厚（黄箭），T2WI信号不均一，T1WI呈等信号，并见局部明显强化。

                              读片分析

1. 在这个青年脑卒中患者，管壁高分辨MRI的价值在于明确回答了以下两个重要问题：左侧大脑中动脉闭塞原因是什么？以及SWI于左侧大脑中动脉闭塞段检测到的异常的显著磁敏感效应低信号是由什么所致？

2. 如何应用管壁MRI明确颅内粥样硬化斑块诊断呢？首先在图像扫描方面，在北美颅内管壁高分辨MRI专家共识中，是采用垂直于血管长轴的二维扫描，序列至少包括T2WI和T1WI平扫+增强，三维扫描图像的层内空间分辨率和组织分辨率均不及二维扫描，多对比序列扫描有利于辨别不同性质的异常管壁组织。然而，国内多数医疗机构仅是采用三维高分辨MRI扫描，或不做T1WI增强扫描，获得的颅内动脉管壁病变信息是不完整的，不足以应对颅内动脉狭窄-闭塞病变的病因诊断和鉴别诊断，也难以深入探讨血管病变的病理机制，使得颅内管壁高分辨MRI技术的应用价值大打折扣。

3. 诊断颅内粥样硬化斑块是依赖于在血管断面二维高分辨T2WI上检测到成熟斑块的典型征象，至少包括：管壁偏心增厚，临近管腔血液流空的条带状高信号纤维帽，以及纤维帽下方的低信号坏死核。需要指出的是：管壁是否强化，以及是否是偏心强化，并不是诊断粥样硬化斑块的关键指标。

4. 当颅内动脉闭塞位置在SWI上检测到异常的显著磁敏感效应低信号时，本病例即是如此，通常需要鉴别以下三种情况：闭塞段腔内血栓，夹层壁内血肿，或斑块内出血；此时，多对比序列高分辨MRI（二维血管断面扫描）具有重要诊断和鉴别诊断意义。

5. 在本病例患者，管壁高分辨MRI首先明确了左侧大脑中动脉主干闭塞由粥样硬化斑块所致，未发现腔内血栓高信号，并在T1WI的一个扫描层面上检测到斑块内出血高信号（亚急性期），提示SWI检测到的闭塞段异常的显著磁敏感效应低信号由斑块内出血所致。

6. 一个重要的问题是：如何鉴别夹层壁内血肿和斑块内出血？首先，如果检测到前文中所述典型斑块征象，即可排除夹层；再者，夹层壁内血肿高信号会出现在数个连续扫描层面中，而斑块内出血高信号常局限于一个或两个层面；还有，夹层壁内血肿高信号会在偏心增厚管壁中均匀分布，而斑块内出血高信号通常只占据部分增厚管壁。

7. 本文案例的高分辨MRI发现对于血管内介入再通治疗的潜在价值是：左侧大脑中动脉闭塞是早发的出血斑块所致，排除夹层病变，局部无腔内小血栓形成，可以术前预估介入操作时不会有血栓脱落风险，也免除了术中反复造影来推测闭塞病变性质（缩短操作时间，减少碘造影剂用量），按常规粥样硬化闭塞病变对待即可！