选择性分期取钉：创伤性股骨头坏死的防治策略

但凡涉及股骨头的病变，因为血运、生物力学、医源性技术等方方面面的原因，往往充满了难以预料的变数：

比如，各种类型的股骨头坏死结局大不同，或保守或植骨或置换，或愈或差；

比如，股骨颈骨折空心钉内固定术后更多惊心动魄的故事发生，下面的场景常常不期而遇：

1. 股骨颈骨折愈合

(1) 内固定取出后无股骨头坏死，此事了结（圆满结局）；

(2) 内固定取出后发生股骨头坏死，甚至关节置换（后悔不迭）；

(3) 内固定未取出，股骨头一直没有坏死（幸免于难）；

(4) 内固定未取出，股骨头坏死进而需要取出内固定、关节置换（殊途同归）；

......

2. 股骨颈骨折不愈合

(1) 钉子尚未松动，延长拄拐保护，服用接骨续筋中药，骨折愈合，股骨头或坏死或未坏死（大命不“死”）；

(2) 钉子松动，再次行植骨内固定术，骨折愈合，股骨头或坏死或未坏死（亡羊补“牢”）；

(3) 钉子滑动，折端发生吸收，经局部注射干细胞，辅助冲击波+药物，骨折愈合， 股骨头或坏死或未坏死（“死”里逃生）；

(4) 钉子松动，各种植骨、更换内固定，依然阻挡不了股骨头坏死，只能行关节置换（“命”中注定）；

......

今天的病例，看是一例再平常不过的股骨颈骨折取出空心钉的案例，但其手术中意外情况的出现，改变了股骨头的结局，同时也触动了笔者对股骨颈骨折术后是否取钉、能否取钉、如何取钉的思考，一起来看看。

女，15岁，骑车摔伤致股骨颈骨折术后1年：

股骨颈骨折术后，骨折愈合、股骨头坏死

很常见的情况，如何？

是取钉、植骨，还是继续观察（手足无措）？还是冲击波打打看？

这个病可以等，尤其是拿不准发展规律、没有更好方法的时候。继续观察17个月：

正位片所见，红色剪头所指部位的软骨下骨出现了节裂，这是塌陷的节奏！

蛙位片所见，黄色箭头所指部位的坏死裂隙似乎模糊了一些。

之前笔者曾发布了很多关于股骨颈骨折的推文，点击下方搜索框查看：

等待，

是对未来难测之事的莫名期待，

有时揪心，

有时忐忑。

骨折术后3年：

正位片，蓝色箭头所指，原来的关节面节裂影再次模糊，骨在顽强修复？

蛙位片，白色箭头所指部位，关节面死骨块边界更加清晰，死骨间的低密度影更加清晰，提示：股骨头内死骨及其随后的修复，并不能满足股骨头内稳定的生物力学环境，抑或钉子影响了股骨头内死骨的修复。

何去何从，很令人迷茫！欢迎阅读本文的骨科同行留言讨论！

患者原来的主治医生选择了取出内固定，但“遗憾”的是，由于内固定留置时间长，一枚钉尾发生了滑丝，无法取出，只好留置体内！

取钉术后5个月的X光片如下：

您仔细看好喽，原来的坏死竟然悄悄修复了！

看看患者的功能活动如下：

完美结果

核磁共振显示坏死处于稳态

唠叨几句，笔者事后诸葛亮式的分析：

由于命中注定或者听天由命的原因，股骨颈骨折术后股骨头发生了坏死（难解释、不解释），后来取出的那枚钉子螺纹末端，恰好位于股骨头内死骨修复最旺盛的地段。

骨、钛金属空心钉具有不同的弹性模量，因而具有不同的变形能力。那枚“该死”的钉子，因为在股骨头压应力作用下和死骨修复区不能达到“和谐”共存，导致股骨头修复困难。

取出内固定后，股骨头内的力学强度虽然有所下降，但却意外促成了股骨头内部力学环境的均匀、一致，所以便有了圆满结局。

之前笔者把这个有意思的病例发布在抖音上，引起了我们一个护士长的注意，并以自身的切身体会给笔者提供了很好的意见，如下图：

最后一句话提到的主任是我院上肢损伤科退休老专家王俊颀教授，估摸着是我们尊敬的L护士长急于把经验分享给我而出现了笔误，但这丝毫不会影响我对王俊颀教授的尊敬和对L护士长的感谢之情

几点建议：

1. 股骨颈骨折术后钉子取还是不取，以能否降低股骨头坏死风险为最大关切；

2. 若决心取钉，需要从生物力学角度考虑，有选择性的、分期取钉有利于骨修复、骨重建，从而降低创伤性股骨头坏死风险。

3. 分期取钉的另一个好处在于提醒患者：治疗仍在继续，革命尚未成功。