【基层常见疾病诊疗指南】预激综合征基层诊疗指南（2019年）
单位：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组 本文刊于：中华全科医师杂志,2020,19 (06): 482-485 通信作者：刘少稳，Email：shaowen.liu@hotmail.com 朱俊，Email：junzhuld@hotmail.com
一、概述
（一）定义 正常房室传导系统之外如存在其他异常房室之间的传导通路，心房冲动可经异常通路提前激动心室肌，在心电图上表现为提前出现的（PR间期变短）宽大畸形QRS波，以及继发性ST-T改变，称为心室预激（简称预激），见图1。最常见的异常传导通路为房室旁路，可存在于左右房室环的任何部位；少见异常传导通路包括房束旁路（心房-束支）、结室（房室结-心室）或结束（房室结-束支）等，多位于三尖瓣环。当心电图预激现象同时伴有旁路参与的心动过速时，才称为预激综合征（pre-excitation syndrome），又称Wolf-Parkinson- White综合征，简称WPW综合征[1]。 图1 A型预激综合征心电图表现 （二）分类 根据心前区导联QRS波群的形态，可将预激综合征分为两型，A型在V1导联QRS波群主波向上，预激发生在左心室或右心室后底部（图1）；B型QRS波群主波向下，预激发生在右心室前侧壁。A型相对多见。最常见的预激综合征类型为预激伴房室折返性心动过速。 （三）流行病学 人群流行病学调查数据显示，预激综合征的发生率约为1.5‰，可见于各年龄层，以男性居多，常无器质性心脏病[2]。先天性心血管病如三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）可并发预激综合征，并可伴多个旁路。
二、病因与发病机制
房室旁路是一个或多个跨过正常传导系统直接连接心房和心室肌的肌束，是因胚胎期房室环发育不良，没有完全分割心房和心室肌所致。旁路的传导速度较快（不典型旁路除外），其电生理特征不同于正常房室传导。多数旁路均有前向和逆向传导功能，10%的旁路只有前传功能，而只有逆向传导功能的旁路≤50%。旁路有前向传导功能时，窦性心律时可见预激，称为显性旁路；而只有逆向传导功能的旁路称为隐匿性旁路。 隐匿性旁路只参与顺向性房室折返性心动过速，即激动经房室结和希氏束系统前传至心室，再经旁路逆传至心房，表现为一个窄QRS波的经典室上性心动过速。而显性旁路可参与形成顺向和逆向性房室折返性心动过速，在后者激动经旁路前传至心室，再经希氏束和房室结或另外一条旁路逆传至心房，表现为宽QRS波心动过速，其心电图特征类似于室性心动过速，QRS波群增宽、畸形，具体形态特征决定于旁路的位置。这些患者窦性心律时有预激，心室完全预激的QRS图形与心动过速时相近。顺向性房室折返性心动过速多见，占房室折返性心动过速的90%以上。 在房性心动过速、心房扑动或房室结折返性心动过速患者，旁路如不是折返环的关键部分，可作为旁观者参与，表现为心动过速时的QRS波增宽、有预激。约50%的预激综合征患者可合并阵发性心房颤动，快频率的房室折返性心动过速可诱发心房颤动。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断 根据患者症状、心电图特点可以做出诊断。 1．症状： 心室预激本身不引起症状。具有预激心电图表现者，随年龄增长，快速性心律失常的发生率增加，且以房室折返性心动过速为主，其发病年龄一般早于房室结折返性心动过速。心动过速发作呈突发突止特点，持续时间长短不一，可反复发作，症状严重程度取决于心动过速心率快慢、持续时间、心动过速的类型以及基础心脏病情况。在同样频率下，逆向性房室折返性心动过速的症状相对于顺向性房室折返性心动过速来说更明显。在心房颤动伴预激时，如果旁路的前传不应期较短，心房颤动通过旁路前传可诱发快心室率（最短RR间期≤250 ms），症状较重，并有恶化为心室颤动，引起心源性猝死的风险。预激综合征患者在心动过速发作时，大多数只有心悸症状，部分患者可有低血压状态[收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，严重者可出现黑矇、晕厥等血液动力学不稳定表现，甚至出现阿斯综合征发作。 2．心电图： 显性预激的窦性心律心电图（图1）特征为：①PR间期短于0.12 s；②QRS波群起始部分粗钝，呈∆波，QRS波群宽度可超过0.12 s，但终末部分正常；③ST段和T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。预激可为间歇性，不同程度的预激心电图表现取决于旁路的位置和房室结的传导特征。右侧游离壁与左侧壁旁路相比，因窦性激动经前者到达心室的时间较短，常常表现为预激程度更明显；同一部位的旁路，如果激动经正常房室传导的时间较长，预激程度则更明显。 预激伴房颤的心电图（图2）特征为：①P波消失，代之以f波；②RR间期长短不一，绝对不等；③QRS宽大畸形，起始部分粗钝，呈∆波；且QRS的形态取决于激动经旁路和房室结的前传比例，有时完全经房室结前传，QRS可正常化。 图2 预激伴心房颤动的心电图表现 （二）鉴别诊断 某些患者心电图上PR间期短于0.12 s，但QRS波群起始部不粗钝，临床上也没有与预激综合征相关的心律失常表现，可能为房室传导较快的正常变异，女性多见[1,3,4,5,6,7]。有显性预激心电图特征的患者，在行运动负荷试验时，常有假阳性的ST段改变，并不提示心肌缺血。
四、转诊建议
（一）有室上性心动过速或阵发性心房颤动病史，窦性心律心电图发现预激，建议患者去上级医院行射频消融治疗。
（二）体检心电图发现预激，但无典型心动过速病史，建议转诊确定是否有射频消融治疗指征。
（三）已行射频消融，但常规体检心电图又发现有预激图形，或再次出现室上性心动过速，建议转诊确定是否需再次行射频消融治疗。
（四）无法或拒绝接受射频消融的患者，药物治疗效果不好者。
五、治疗
（一）急诊处理[1,3,4,5,6,7] 1．如患者血液动力学稳定，可通过刺激迷走神经方法（刺激咽部致恶心）终止心动过速。平卧位、抬高下肢，可提高刺激迷走神经终止心动过速的有效性。 2．患者血液动力学不稳定或药物转复和控制心动过速失败时，行同步直流电复律。能量选择为单向波100~200 J，双向波50~100 J，无效可增加电量。预激伴心房颤动的治疗首选电复律。 3．药物治疗：对于顺向性房室折返性心动过速，在刺激迷走神经无效时，可选择作用于房室结的药物。 根据我国药源情况，建议首选维拉帕米5 mg静脉注射，10 min后可重复；或普罗帕酮，1~1.5 mg/kg或70 mg稀释后缓慢静脉注射，10~20 min后可重复，总量不超过210 mg。此外还可使用腺苷6~12 mg快速静脉注射或地尔硫 0.25~0.35 mg/kg静脉注射。也可选择作用于旁路的药物，如依布利特，体重≥60 kg者1 mg/次，体重<60 kg者0.01 mg·kg-1·次-1，加入50 ml液体中缓慢静脉注射≥10 min，必要时10 min后可重复，最大累积剂量2 mg；心动过速终止时，立即停用（用药后需进行心电图监测至少4 h，以防止发生尖端扭转性室性心动过速）。
应用腺苷有诱发心房颤动的风险，而预激伴心房颤动心室率快时可致血液动力学不稳定，因此，预激综合征患者应用腺苷应谨慎，并准备好备用除颤器。应用维拉帕米、地尔硫 或普罗帕酮前，应排除心功能不全。若有心功能不全，应使用胺碘酮（150~300 mg，稀释后10 min缓慢静注）或进行电复律。
对于逆向性房室折返性心动过速，在刺激迷走神经无效时可谨慎选用普罗帕酮、腺苷，如仍无效，可选择作用于旁路的药物，如依布利特，上述药物无效时也可选用胺碘酮或同步直流电复律。 心房颤动（或心房扑动）合并预激时，首选电复律，禁用作用于房室结的药物如腺苷、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫 ）、β受体阻滞剂以及洋地黄，这些药物延缓房室结传导，有增加激动通过旁路前传的风险。心房颤动合并预激可选择作用于旁路的药物，如依布利特和普罗帕酮。依布利特除作用于旁路、延缓旁路传导外，还有转复心房颤动的作用。心房颤动合并预激时，静脉应用胺碘酮应谨慎，在少数患者中有可能抑制房室结传导，加速激动经旁路前传。
4．食管调搏：室上性心动过速药物复律有禁忌或效果差，有条件者，可行食管调搏终止心动过速。在食管调搏前，可记录食管心电图，有助于心动过速机制的诊断。 （二）预防复发 1．对体检发现预激心电图，无心动过速病史，或经上级医院检查认为不需进一步治疗的患者，可不服药观察。嘱患者在心悸发作时及时行心电图检查，以确定是否有室上性心动过速（或心房颤动）发作。 2．导管射频消融：是根治预激综合征的有效方法。目前该技术已十分成熟，成功率高，并发症少。对于反复发作的症状性室上性心动过速、逆向性房室折返性心动过速和预激伴心房颤动患者应优先考虑。对于无症状预激患者，可行心脏电生理检查进行危险分层。对于特殊职业尤应如此。若电生理检查时，预激伴心房颤动的最短RR间期或旁道有效不应期≤250 ms、多旁路或诱发旁路介导的心动过速，则应行导管消融。无症状预激合并电不同步而导致左心室功能不全的患者也应行导管消融。 3．药物治疗：如果有心动过速或心房颤动病史但消融手术不可行或不可取，在排除缺血性和结构性心脏病后，可口服普罗帕酮（150~200 mg、3次/d）。对于严重器质性心脏病患者，唯一可选择的口服药物是胺碘酮。
《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：
主任委员：饶克勤（中华医学会）
副主任委员：于晓松（中国医科大学附属第一医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）
委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（北）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（北京大学人民医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学军（北京协和医院）；周亚夫（南京医科大学）
秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社）
心血管疾病基层诊疗指南编写专家组：
组长：胡大一 于晓松
副组长：杜雪平 孙艺红
秘书长：孙艺红
心血管专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈步星（北京天坛医院心内科）；丁荣晶（北京大学人民医院）；郭艺芳（河北省人民医院）；韩凌（首都医科大学附属复兴医院）；胡大一（北京大学人民医院）；华琦（首都医科大学宣武医院）；黄峻（南京医科大学第一附属医院）；李建军（中国医学科学院阜外医院）；李勇（上海复旦大学附属华山医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘少稳（上海市第一人民医院）；刘震宇（北京协和医院）；皮林（清华大学附属垂杨柳医院）；盛莉（解放军总医院）；孙宁玲（北京大学人民医院）；孙艺红（中日友好医院）；唐熠达（中国医学科学院阜外医院）；汪芳（北）；王长谦（上海交通大学医学院第九人民医院）；叶平（解放军总医院）；翟玫（中国医学科学院阜外医院）；张萍（北京清华长庚医院）；张宇辉（中国医学科学院阜外医院）；张宇清（中国医学科学院阜外医院）；张兆国（北京第一中西医结合医院）；朱俊（中国医学科学院阜外心医院）
全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：杜雪平（首都医科大学附属福兴医院月坛社区卫生服务中心）；马力（首都医科大学附属北京天坛医院）；马岩（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心）；寿涓（复旦大学附属中山医院）；王留义（河南省人民医院）；王荣英（河北医科大学第二医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；尹朝霞（深圳市罗湖医院集团东门街道社康中心）；于晓松（中国医科大学附属第一医院）
本指南执笔专家：刘少稳 审校专家：胡大一 朱俊
参考文献（略）