养老机构入住长者健康状况评估表

图片来源于网络一、长者基本信息姓名：性别：民族：年龄：出生日期：身份证号：婚姻状况：医保类别：文化程度：联系人：关系：联系电话：籍贯：户口地址：现居住地址：退休前职业：爱好：在家生活方式：二、长者身体机能身高：     厘米体重：     公斤体温：     ℃呼吸：     次/分脉搏：     次/分血压：    /    毫米汞柱营养状况：其它：睡眠情况：排便情况：饮食情况：种类：食欲：□好    □一般    □差管路情况：目前治疗情况入院方式：既往史：过敏史：家属提供的重要辅助检查资料行走：用餐：四、长者检查项目：1、内科心血管系统心脏视诊心前区隆起：心尖搏动：心脏触诊心尖搏动：震颤：心包摩擦感：心脏叩诊心界：心脏听诊心律：心音：病理性杂音：心包摩擦音：2、呼吸系统胸廓外形胸部视诊呼吸运动：肋间隙：胸部触诊语颤：正常  胸膜摩擦感：胸部叩诊胸部听诊正常3、消化系统腹部视诊外形:腹部触诊腹部包块肝脏胆囊压痛：莫菲式征：脾脏肾脏压痛：叩击痛：腹部叩诊移动性浊音：无腹部听诊肠鸣音：4、神经系统一般症状意识状态语言能力：记忆力：理解力：定向力：计算力：肌肉肌力部位：肌张力部位：肌萎缩部位：5、运动系统运动功能不自主运动部位：共济运动步态感觉功能浅感觉神经反射:病理反射6、普通外科皮肤浅淋巴结颈部淋巴结:腋窝淋巴结：乳腺:双下肢水肿：下肢静脉7、泌尿外科前列腺8、骨科脊柱活动度四肢关节9、五官科视力裸视：听力鼻咽部扁桃体咽喉部10、 口腔牙体：牙周：口腔黏膜：颌面部：五、综合评估结论目前所患疾病可能并发症其它患者及家属注意事项：不良后果及预后：护理等级评估六、长者入住满月重新评估评估小组人员签名：家属签名：补充情况：养老院评估小组2019年 5 月  日

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