肝功能全面解读

肝脏是人体内最大的消化腺，也是体内新陈代谢的中心场所。肝脏的主要功能是进行糖的分解、贮存糖原；参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；解毒；分泌胆汁；吞噬、防御机能；制造凝血因子；调节水电解质平衡；产生热量等；在胚胎时期肝脏还有造血功能。另外，肝脏具有调节血液循环量的功能。正常时，肝内静脉窦可以贮存一定量的血液，在机体失血时，从肝内静脉窦排出较多的血液，以补偿周围循环血量的不足。

一、反应肝细胞损伤的指标

ALT（7-40U/L）、AST（13-35U/L）迄今依然被认为是肝细胞损害的“金标准”。

其中ALT存储于肝、肾、心肌、胰、脾、肺、红细胞、血清和骨骼肌中，以肝脏存储量最高，一般存在于肝细胞浆中，肝内含量约为血中的一百倍，如果释放的酶完全保持活力，哪怕只有1%的肝细胞坏死，也可以使血清酶活力增加一倍。肝细胞内浓度比血清高1000～5000倍，在肝细胞膜通透性增加时，即使无坏死，肝细胞内转氨酶亦可由如此明显的浓度梯度差而泄漏入血中。AST也广泛存在于上述诸器官中。但以心肌含量最高，故血清中AST活性升高应排除心肌病变后才考虑肝脏病变。AST在肝细胞浆内只占20％，其余80％存在于线粒体内，在肝细胞浆内AST／ALT之比为0.6:1，而在整个肝细胞内两者之比为3:1，因此ALT是反映肝病变最敏感的指标之一，而血中AST显著增高时，在排除心肌病变后，应考虑肝线粒体大量破坏、肝细胞坏死。

判读注意：

(1)各种肝病均可引起血清转氨酶升高，但超过正常值10倍的血清转氨酶主要见于急性病毒性或药物性肝炎、休克时肝缺氧和急性右心衰竭时肝淤血。

(2)如果转氨酶高于正常值10倍伴球蛋白升高1倍，且持续8周以上，则几乎可以肯定为慢性活动性肝病。

(3)胆系疾病时，转氨酶也升高，但一般不超过正常值的8倍。少数胆总管结石患者转氨酶可高达正常值10倍以上，但24-48h后即大幅度下降或降至正常范围。

(4)酒精性肝病时，转氨酶轻度升高，可能与酒精耗竭了作为丙氨酸转氨酶的辅酶的吡哆醛有关。

(5)在病毒性肝炎时，同时测定AST／ALT的比值(正常值1.15左右)则更有意义。急性肝炎早期肝损害时，大多数ALT和胞浆部分的AST被释放出来，致使AST/ALT降至0.56左右，酒精性肝炎及肝硬化时，AST/ALT比值常>2，胆汁淤积及肝癌时，AST/ALT比值亦可增高。

(6)转氨酶水平正常，肝脏损害持续存在。见于某些肝炎病人，比如所谓慢性乙型肝炎病毒携带者，这些人乙型肝炎病毒指标一直阳性，但转氨酶从来没有升高过，可是如果对这样的病人做肝脏活组织检查却能发现肝脏的炎症反应很严重，有的已经发生了纤维化，甚至肝硬化和肝癌；还有不少急性和慢性丙型肝炎病人也有类似情况。

(7)转氨酶水平很高，但不过是一时性的肝损害。不会给肝功能造成很大影响，后果也不很严重，比如服用某种对肝脏毒性较强的药物。有报道就因为吃了一粒药物，转氨酶升高到2000多单位，停药后2天就恢复到正常；另外，大多数急性甲型肝炎病人在发病期转氨酶水平很高，经过短期休息和治疗后很快恢复正常；一次性大量喝酒也会有类似现象。

(8)某些肝硬化和肝癌病人，尽管得了晚期肝病，肝功能很糟糕，但转氨酶却是正常的。不少人因为有了大量腹水、消化道出血，或者体检时发现其他异常才得知原发疾病。隐源性肝硬化是其中一种。

(9)黄疸很深，转氨酶不高，甚至正常。有三种情况：①胆道阻塞：胆汁排泄不畅，做肝功能试验检查时发现血液胆红素很高，而转氨酶不高或轻度升高，可见于胆管结石、胆道和胰头周围的肿瘤患者。②重型肝炎：这是一种很严重的肝病，病死率很高。患病的早期，转氨酶有不同程度的升高，胆红素在较高的水平上，但随着病情的进展，胆红素越来越高，转氨酶反而下降，及至正常。医学上称之为“胆酶分离”，这是病情严重的信号。③淤胆型肝炎：可由多种原因引起，以肝内小胆管损害为主，导致胆汁分泌异常，比如各种少数急性黄疸型肝炎、药物性肝炎、妊娠等。

(10)转氨酶长期异常，但水平不高。这多见于慢性肝炎病人，包括慢性乙型和丙型肝炎、自身免疫性肝炎、长期大量饮酒后的酒精性肝炎等。

(11)还有一种即脂肪肝，表现为转氨酶轻度升高，一般不超过100单位，这种人一般体重超标，或严重超标。

（12)约20％的转氨酶升高一时找不到原因，应检查有无血色病、Wilson病或a1抗胰蛋白酶缺乏性肝病以及某些非肝性疾病，如乳糜泻、Addison病、神经性厌食、肌炎或过度运动后肌肉损伤。

二、反应肝脏分泌和排泄功能的指标

指标1：胆红素 正常参考值：总胆红素6-25μmol/L、直接胆红素0-15μmol/L、血清间接胆红素6-10μmol/L。

胆红素是胆色素的一种，它是人胆汁中的主要色素，呈橙黄色。它是体内铁卟啉化合物的主要代谢产物，有毒性，可对大脑和神经系统引起不可逆的损害，但也有抗氧化剂功能，可以抑制亚油酸和磷脂的氧化。胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。

正常人每日生成胆红素250～350mg，其中80%～85%来自血液循环中衰老的红细胞，其余15%～20%来自骨髓和肝脏，称为旁路胆红素。当红血球衰老(红血球生命周期120天)时，会经过脾脏加以破坏处理而产生胆红素，胆红素会透够肝脏作用并由胆管被排至十二指肠中，最后大部分随着粪便而排出体外。

黄疸机制：

上述的任何一个环节出现障碍，均可使人发生黄疸。如果红细胞破坏过多，产生的IBil过多，肝脏不能完全把它转化为DBil，可以发生溶血性黄疸；当肝细胞发生病变时，或者因胆红素不能正常地转化成胆汁，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高。这时就发生了肝细胞性黄疸；一旦肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石，将胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄，而发生阻塞性黄疽。

判断黄疸程度：

1.TB 19.0～34.2μmol/L为隐性黄疸

2.TB 34.2～170μmol/L为轻度黄疸

3.TB 170～340μmol/L为中度黄疸

4.TB>340μmol/L为重度黄疸

判断黄疸的类型：

1.溶血性黄疸：一般<85μmol/L。直接胆红素/总胆红素<20%

2.肝细胞性黄疸：一般<200μmol>35%

3.阻塞性黄疸：一般>3400μmol/L。直接胆红素/总胆红素>60%

判读注意：

(1)血清总胆红素、直接胆红素及间接胆红素均升高见于肝细胞性黄疸，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝坏死等；

(2)血清总胆红素及间接胆红素升高见于溶血性黄疸，如溶血性贫血、溶血性输血反应、新生儿溶血病等；

(3)血清总胆红素及直接胆红素升高见于梗阻性黄疸，如胆石症、胆管癌、肝癌、胰头癌等，其升高程度与病情呈正相关，且癌性梗阻高于良性梗阻。

反应肝脏分泌和排泄功能的指标2：ALP（32-110U/L）和GGT（7-45U/L）

碱性磷酸酶是胆汁淤积的经典标志。几乎存在于机体的各个组织，但以骨骼、牙齿、肝脏、肾脏含量较多。ALP不是单一的酶，而是一组同工酶，主要来源于肝、骨、肠和胎盘，其中以肝源性和骨源性为主。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来自于骨骼，由成骨细胞产生，经血液到肝脏，从胆道系统排泄。

生理性的升高只见于正常妊娠、新生儿骨质生成和正在发育的儿童。一般来说，不同肝病患者碱性磷酸酶升高的程度由高到低依次为：胆汁淤积、肝癌、肝细胞损伤。

判读注意：

(1)血清碱性磷酸酶的增高一般提示伴有胆淤的肝胆疾病或骨骼病变。血清碱性磷酸酶高于正常值的2.5倍，转氨酶不超过正常值的8倍，90％的可能为胆汁淤积。

(2)碱性磷酸酶的增高可先于黄疸出现，多与胆红素增加呈平行关系。当两者发生解离时，如胆红素/碱性磷酸酶的比值增大，表示肝脏损害严重且不断发展；如比值减少，则应考虑局限性肝病(肝癌、肉芽肿、脓肿等引起肝内胆管闭塞)、胆管炎、不完胆道梗阻等。

(3)如果碱性磷酸酶显著增加，但胆红素和丙氨酸转氨酶不高，则应考虑肝癌。血清中碱性磷酸酶<3倍参考范围上限，且丙氨酸转氨酶>10倍参考范围上限，可作为急性肝损伤的判断标准。

(4)由于AIP升高是肝、胆细胞在胆汁诱导下合成增加所致，需要一定时间，因此在急性化脓性胆管炎早期血清中该酶活性可不升高。

(5)肝癌和某些浸润性肝病时AIP升高，系局限性胆道梗阻诱导酶合成所致，但在霍奇金病、肾细胞癌等肿瘤时，虽无肝受累也可升高。

(6)败血症、艾滋病伴全身感染时AIP可显著升高，原因不明。

(7)AIP活性降低可发生于甲状腺功能减退、恶性贫血、锌缺乏和先天性低磷酸酶血症。

反应肝脏分泌和排泄功能的指标3：谷氨酰转肽酶

谷氨酰转肽酶是一种参与蛋白质代谢的酶，在肝内存在于肝细胞胞浆和胆管上皮细胞中。其临床意义与碱性磷酸酶大体一致，但特异性不如碱性磷酸酶。由于其在骨骼中分布极少，故可鉴别肝胆和骨骼系统的损害，弥补性磷酸酶的不足。

是胆道疾病最敏感的标志。谷氨酰转肽酶升高见于各种原因的胆汁淤积。谷氯酰转肽酶活性在不同肝病中增高程度由高到低依次为：肝外胆道梗阻、原发性肝癌、肝内胆汁瘀积、急性肝炎、肝硬化、中重度慢性肝炎。

判读注意：

(1)急性肝炎时，谷氨酰转肽酶升高，恢复期，当其他肝功能指标均已恢复正常，而谷氨酰转肽酶尚未恢复正常，提示肝内残存病变，肝炎尚未痊愈。如谷氨酰转肽酶反复波动或长时间维持较高水平，则应考虑肝炎有慢转趋势。

(2)轻度慢性肝炎、肝硬化代偿期，谷氨酰转肽酶多正常；中、重度慢性肝炎，谷氨酰转肽酶常可高出正常值l-2倍，如长期持续升高，表示病情继续发展。

(3)但慢性肝病，尤其是肝硬化时，谷氨酰转肽酶持续低值，提示预后不良。

(4)酒精性肝损害，尤其在急性酒精中毒时，谷氨酰转肽酶常显著升高，可达正常值的lO倍以上。对于慢性酒精性肝损害，谷氨酰转肽酶也是有效的监测指标。

(5)GGT也是肝病完全恢复的指标，轻症肝炎一般GGT正常或稍高，慢性活动性肝炎和肝功能损害比较严重的患者GGT升高，且不易降至正常，因此，目前常以此酶作为患者是否可恢复正常工作的标志。

三、反应肝脏合成功能的指标：ALB(40-55g/L)，PA(10-40mg/dL)，A/G(1.1-2.0:1)

由肝脏合成的蛋白质约占人体每天合成蛋白质总量的40％以上，血清中的白蛋白全部由肝脏合成，而Y球蛋白则主要由浆细胞合成。

肝细胞还能将糖、脂肪转化为氨基酸，作为进一步合成蛋白质的原料。当肝脏发生病变时，血清中蛋白质的质和量均会发生改变。

总蛋白、白蛋白还是反映肝病预后的指标。总蛋白和白蛋白反映肝脏合成蛋白的功能，随着肝功能损害加重，失代偿期肝脏合成功能下降，脏合成蛋白功能减低，白蛋白下降、球蛋白升高，致使白蛋白/球蛋白比值倒置。若自蛋白<20g/L，则提示肝损害严重，预后不良；若治疗后白蛋白值回升，为治疗有效的最好标志。

前白蛋白在肝脏合成，能更敏感地反映肝脏蛋白质的合成功能。对于静脉高营养患者，前白蛋白测定可作为营养监测指标之一。由于前白蛋白的半衰期比白蛋白短，故当肝脏合成白蛋白障碍时，前白蛋白下降出现早。前白蛋白比白蛋白更能敏感地反映比肝脏合成功能的轻度损害，并且随着病情的加重，前白蛋白降低愈明显。

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来源：湖北省人民医院检验科