腰椎间盘突出症最新专家共识 / 四六文摘

腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康。

自然病程

大部分证据表明突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩，患者临床功能得到改善，但多见于非包容性椎间盘突出；也有相关证据表明腰椎间盘突出症状的改善与突出椎间盘的体积、椎间盘退变的变化无关，其具体机制尚不明确（2级推荐）

诊断

椎间盘突出症常见的症状有：1.放射性神经根性痛；（1级推荐） 2.受累神经根支配的肌肉无力和（或）神经支配区感觉异常；（1级推荐） 3.可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活动受限或代偿性侧凸；（1级推荐） 4.儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张（3级推荐）；5.马尾综合征（1级推荐）。

体征：1.受累神经根支配的运动和（或）感觉障碍，腱反射减弱（1级推荐）；2.神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、Lasègue征和对侧Lasègue征（1级推荐）；3.腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛（1级推荐）；4.马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛（1级推荐）。

X线无直接诊断意义，不能作为诊断腰椎间盘突出症的方法（3级推荐）。

CT 较 X 线片可以更好地观察骨性结构，但对神经、椎间盘等软组织的分辨率较差，较难分辨椎间盘与神经根的关系（1级推荐）。

MRI 为腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段。（1级推荐）

区域定位可反映不同病理类型、不同严重程度的椎间盘突出的精确定位诊断，为治疗方法的选择和手术的实施提供参考（2级推荐）。

对体内有特殊金属内植物（如心脏起搏器）无法行 MR 检查的患者，可行脊髓造影、CT 脊髓造影间接观察神经受压。脊髓造影、CT脊髓造影对有腰椎手术史的患者更有优势。在诊断腰椎椎间盘源性腰痛、症状体征与影像学不符合的病例以及腰椎间盘突出症再手术的术前计划制定时，可行椎间盘造影、CT椎间盘造影辅助诊断和手术策略制订（2级推荐）。

选择性神经根造影、神经根阻滞可用于诊断及治疗的目的。（2级推荐）

神经电生理检查时腰椎间盘突出症的诊断具有实用价值，可以在影像学证据的基础上进一步证实神经根损害的存在。（2级推荐）

诊断标准

患者具有腰椎间盘突出症相应的病史、症状、体征及影像学表现，且影像学与神经定位相符，可诊断为腰椎间盘突出症（1级推荐）。

保守治疗

腰椎间盘突出症有良性的自然病程，大部分腰椎间盘突出症的患者经保守治疗症状均能得到改善（1级推荐）。

对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为6~12周。（1级推荐）

疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时间，且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动，同时需注意日常活动姿势，避免扭转、屈曲及过量负重（1级推荐）。

NSAIDs可缓解慢性腰痛并改善功能状态，但对坐骨神经痛的改善效果并不明确。（2级推荐）

阿片类止痛药：在减轻腰痛方面短期有益。在坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面，阿片类药物的效果仍不明确。（2级推荐）

糖皮质激素：全身应用可短期缓解疼痛，不推荐长期使用。（2级推荐）

肌肉松弛剂：可用于急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗。（2级推荐）

抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经。痛有一定疗效。（2级推荐）

目前尚没有足够的证据支持麻醉镇静药、抗癫痫药等对腰椎间盘突出症患者的疗效。（2级推荐）

运动疗法可在短期内缓解坐骨神经痛，但疼痛减轻幅度较小，长期随访患者在减轻疼痛或残疾方面没有明显获益（2级推荐）。

硬膜外类固醇激素注射可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗。（2级推荐）

牵引治疗应在康复科专业医生的指导下进行，避免大重量、长时间牵引（2级推荐）。

手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态。（2级推荐）

热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出症的症状均有一定的效果。（2级推荐）

手术治疗

与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状，但手术不能改善患者恢复工作的比例（1级推荐）。

手术适应证包括：①腰椎间盘突出症病史超过 6~12周，经系统保守治疗无效；或保守治疗过程中症状加重或反复发作；②腰椎间盘突出症疼痛剧烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活；③腰椎间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状（1级推荐）。

后路腰椎突出椎间盘组织摘除术应遵循椎板有限切除的原则，尽量减少对脊柱稳定性的破坏。手术中短期疗效优良率 90%左右，长期随访（＞10 年）的优良率为 60%~80%（1级推荐）。

对椎间盘突出复发的患者腹膜后入路椎间盘切除术也是一种选择（3级推荐）。

经皮穿刺介入手术对椎间盘内压增高型的椎间盘突出有一定的疗效，不适用于游离或明显移位的椎间盘突出，需严格掌握手术适应证（2级推荐）。

显微腰椎间盘切除术（包括通道辅助下的显微腰椎间盘切除术）安全、有效，可作为腰椎间盘突出症手术治疗的有效方式（1级推荐）。

显微内窥镜腰椎间盘切除术安全性和有效性与开放手术相当，在住院天数、出血量、早期恢复工作等方面优于开放手术，可作为开放手术的替代方案（1级推荐）。

经皮内镜腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效的微创术式，与开放手术、显微或显微内窥镜腰椎间盘切除术的效果相同，而经皮内镜腰椎间盘切除术更加微创化，创伤更小、恢复更快（1级推荐）。

腰椎融合术不作为腰椎间盘突出症首选的手术方案，但以下情况可选择腰椎融合术：腰椎间盘突出症伴明显的慢性轴性腰背痛；巨大椎间盘突出、腰椎不稳；复发性腰椎间盘突出，尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况（2级推荐）。

腰椎人工椎间盘置换术主要用于腰椎椎间盘源性腰痛，包括包容型腰椎间盘突出的患者。（3级推荐）

手术疗效评估

常用的手术疗效评价指标包括VAS评分、 ODI指数及SF⁃36等（2级推荐）。

手术疗效的影响因素

吸烟、高龄、肥胖、糖尿病、抑郁症、术前肌力减退甚至完全性神经功能损伤、术前病程大于3~6个月、合并下肢骨关节病等是腰椎间盘突出症手术预后不良的影响因素（2级推荐）。

推荐级别

1级：①差异有统计学意义的高质量随机对照研究，或虽然差异无统计学意义但可信区间很窄的高质量随机对照研究；②高质量随机对照研究的系统综述（前提是纳入的研究结果具有同质性）。

2级：①质量稍差的随机对照研究（如随访率< 80%、非盲法对照、随机化分组不合适）；②前瞻性非随机对照研究；③研究结果不同质的 1 级研究或 2 级研究的系统综述；④回顾性队列研究；⑤病例对照研究；⑥2级研究的系统综述。

3级：①系列病例报告；②临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

发病机制

1. 椎间盘退变椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨板构成。随着年龄增大等因素导致椎间盘退变时，II 型胶原减少而 I 型胶原增多，椎间盘弹性下降，缓冲外力的能力下降，因而更容易受到损伤。椎间盘本身缺乏血液供应，一旦变性、损伤，很难自我修复。

2. 机械应力损伤久坐、久蹲、长期弯腰、体力劳动等使脊柱处于过度负荷时，椎间盘内的压力增加，通过细胞凋亡或免疫反应，加速椎间盘退行性改变，最终发展为 LDH。

3. 免疫炎症突出的椎间盘可引起各种炎性免疫反应，导致椎间盘发生变化，加重椎间盘突出，并产生相应的临床症状。髓核可作为一种自身抗原，诱导自身免疫反应，促进 LDH 的发生发展。

4. 细胞外基质代谢失衡正常椎间盘中，基质金属蛋白酶 / 金属蛋白酶组织抑制剂的表达处于一个动态平衡，一旦失衡会影响细胞外基质的降解，导致椎间盘弹性下降，加速椎间盘退变。

诊断标准

①下肢放射性疼痛，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符；

②下肢感觉异常，相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱；

③直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；

④腱反射较健侧减弱；

⑤肌力下降；

⑥腰椎 MRI 或 CT 显示椎间盘突出，压迫神经与症状、体征受累神经相符。

前 5 项标准中，符合其中3项，结合第6项，即可诊断为LDH [9~12]（推荐级别 A，证据水平 1a）。

参考文献

最新指南获取方法：

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附腰椎MRI影像

利用 MRI 诊断椎间盘相关疾病在临床上非常常见。椎间盘由髓核和纤维环构成，在 T1WI 呈较低信号， T2WI 除周边纤维环外，均呈高信号，反映其含水量。

后纵韧带 T1WI 、T2WI 均为低信号，椎间盘上下缘在 T1WI 和 T2WI 均为低信号，代表脊椎终板，主要为透明软骨不能显示。

椎间盘病变包括椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、髓核游离、许模式结节等，利用 MRI 可有效诊断上述疾病。

正常脊柱 MRI 表现

正常腰椎间盘表现

正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。

腰椎间盘膨出

轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。

重度时，间盘明显向四周均匀增宽，超出上下椎体边缘，但仍然对称，无局部突出，外形呈椭圆形。严重时可致硬膜囊受压。

腰椎间盘突出

以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和前侧型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。

中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫。

外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超出椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫。

许莫氏结节

许莫氏结节是指髓核经上、下软骨板的裂隙突入椎体松质骨内。

腰椎间盘脱出

腰椎间盘脱出为髓核突破纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙引起病症，是临床常见疾病之一。

除了椎间盘病变会造成腰痛外，椎管狭窄、椎间盘源性腰痛、腰椎关节突关节骨性关节炎、腰椎不稳等病变亦会造成腰痛。

第一课，我们先学一点儿预备知识。

腰5轴面视图

腰椎间盘由三部分组成，中间是髓核，髓核外边包围着纤维环，上下是软骨板。关于腰椎间盘构成的详细知识，请参见腰椎知识堂中的相关文章，这里主要讲一下和MRI/CT片中与腰椎间盘疾病有关的几个关键解剖结构。看看腰椎间盘片子的轴面视图示意图，这几个关键结构是诊断的重要依据：·腱鞘囊、又叫做硬膜囊（Thecal Sac） ·发出神经根（Exiting Spinal Nerve Roots ）(L5) ·过往神经根（Traversing Spinal Nerve Roots）(S1) 我们仔细观察这个图，关键的“罪魁祸首”要看：·髓核 ·后纵韧带 ·后纤维环 ·小关节这几个结构中的任何一个出现问题都都可以导致腰痛以及下肢疼痛（坐骨神经痛）。要看清到底哪里受压，被什么压迫着，正确的方法是看其MRI/CT的轴状面图（从上往下看）。而从矢状面图（从侧面看）上只能大概地看出是否存在压迫、膨出或突出。随着对下面内容的学习，你可能感到CT和MRI图像并不象这个示意图中所画的那样清晰分辨出各个部分，看真实的CT/MRI片子，有时不得不发挥点“想象空间” 。

第二课，找到我们要看的那一个椎间盘。

定位图

如果没有腰椎的定位图，对“外行人”来说几乎无法分清腰部的5个椎间盘的不同。定位图就象路线图一样告诉我们腰椎每个扫描层的具体扫描部位，所以即使对于很有经验的医师定位图也是必不可少的。这张定位图从矢状面观标出了腰部脊柱的20个MRI切片层。每个数字代表一个通过该平面所拍的MRI图像。这张片子中的图像层只涵盖了L3, L4, 及L5三节。例如，层11 (标为红色的第10层上的一层)正好穿过L4椎间盘。如果你L4椎间盘有问题，就看此层图像。图层18信息也非常有用，它对应着L3椎间盘。对于椎间盘很薄的病人，层的厚度应最好更薄一点（6mm），以便保证其正好穿过变薄的椎间盘。所以，如果你现在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子，就已经学会了怎样通过“定位图”找到它。在许多MRI片上，每个大的图像都附上一个小的定位图，这就使我们很容易知道正在看的哪个椎间盘。

第三课，学会看腰椎MRI/CT片子轴状面观。

轴面观图一

轴面观图二

图（一）及图（二）是L5椎间盘的轴状面观。此病人虽有中等程度的腰椎间盘退变（在片子上看到黑色的椎间盘）和小的非压迫性4mm的中央型椎间盘突出，但他却有一个很大的“中央管”，可以很好地表现轴向核磁共振解剖。椎间盘的髓核在这两个图像中看不到，一是因为椎间盘脱水太严重，不能将纤维环及髓核区分开，另外这些图像为T1加权象（更高分辨率），所以不能将含水多的髓核与较干燥的纤维环区分开。但在一个正常的，非退化性椎间盘T2加权像上，很容易看清髓核区及纤椎环区T2加权图像（见图三）。“后部神经结构”包括过往神经根（Traversing Nerve Roots）、硬膜囊（Thecal Sac）及发出神经根（Exiting Nerve Roots）。发出神经根位于椎间孔（看图中IVF粉红色区）内，在此图像中看不到。如果你发挥点想象力，你可以在图中找到一个象“米老鼠”样的图像，硬膜囊是米老鼠的头，两个过往神经根是米老鼠的耳朵。再重复以下，虽然此椎间盘有4mm的突出，但此病人的过往神经根S1和突出物之间没有接触。大部分情况下，椎间盘突出物或疤痕组织将遮挡住其中的一个过往神经根（米老鼠耳朵），这通常是神经根受压的象征。

轴面观图三

图（三）是另一个健康的45岁男性的L4椎间盘的轴状面观。现在我们可以区分开髓核区及周围的纤椎环区。注意，在此平面将看不到“米老鼠”。另外请注意靠近L5神经根的椎间盘后缘的凹度，这是正常健康椎间盘的象征。L4发出神经根更靠侧方一点。这就不难理解为什么如果有大的椎间盘突出或椎管狭窄，发出神经根L4及过往神经根L5将同时受压。在此图中，可清楚地看到悬挂在硬膜囊内的细小的神经根（L5神经根及S1神经根），它们以不完全有绪地状态排列着。注意，神经孔是很开阔的（浅黄色区），表明没有因邻近椎间关节问题形成在的椎管狭窄。T2加权象对于察看退化性椎间盘病是最好的，因为T2像将富含水份的结构表现为亮白色，含水少的区域表现为黑色。

第四课，学会看腰椎CT/MRI矢状面图。

矢状面

图（四）是脊柱腰区的侧视图，或称矢状面图像。请注意此影像是介于T2和T1之间，被称作质子密度像，对于判断椎间盘突出是否穿破后纵韧带（PLL）是最好的图像。象T1像一样，它用的是高磁性，所以细微部分表现得出奇地好。先看其基本结构：位于椎体之间的椎间盘应是白色的（含水多）。注意黑颜色（脱水的）的L5椎间盘（L5与骶骨之间的椎间盘），这代表了中度到重度的退化性椎间盘病。后纵韧带（PLL小蓝箭头）在图像中表现为沿着每个椎体及椎间盘后缘垂直向下的黑线。有意思的是，尽管此病人有一个9mm的椎间盘突出（HNP），骨质有一定的翘起，在椎间盘平面以上可见髓核物，但后纵韧带仍然包容着突出的髓核物而没有游离出。这种情况在学术上被称作一个大的包容性椎间盘突出。硬膜囊（红星）表现为“超白色”结构，填充在椎体后方的中央椎管内。此囊袋内有可自由浮动的由运动神经纤椎及感觉神经纤维共同组成的脊神经根（马尾）。黄韧带（绿星）位于每个椎骨之间，增强脊柱的稳定性。此结构可变大或增厚，助长年长者易患的中央型椎管狭窄的形成。

第五课，找到腰椎间盘的突出区：硬膜外腔前区

图五

现在让我们用一些CT轴状面图来学习前硬膜外腔的不同区域，腰椎间盘突出就发生在此部位。如果你曾经读过核磁共振报告，有些术语听起来可能很熟悉，因为这些区域常被放射科医师用来描述椎间盘突出的具体位置。蓝色区域：这里是“中央区”，紧靠椎间盘后方并环抱硬膜囊前方。因为后纵韧带在此区最厚，椎间盘突出在此区通常不是轻微偏左就是偏右。粉色区域：这里是“旁中央区”或称侧隐窝，位于中央区紧外侧。因为此区的后纵韧带不象中央区那样厚，故常在此区出现椎间盘突出。事实上，这是椎间盘突出发生的头号位置。常常看到过往神经根在此区被突出的椎间盘接触到、被移位和被压迫。(请记住，发生在侧隐窝的L5椎间盘突出压迫的是过往神经根S1，而不是位于椎间孔的发出神经根L5) 绿色区域：这里是“椎间孔内区”，也叫作“关节下区”，位于椎间孔内。椎间盘突出到此区或更外方是很少见的。事实上只有5% 到10%的椎间盘突出发生在此区或更外侧。当盘突出确实发生在此区时，对病人来说通常是必较麻烦的。这是因为具有超精细神经结构的“背根节”(DRG) 位于此区。对于背根节的任何压迫将导致严重的坐骨神经痛及神经元损伤。黄色区域：这里是“椎间孔外区”，位于椎间孔紧外侧。同样是椎间盘突出罕见的发生区，但如果发生，则对于病人及医生都感棘手。此区的椎间盘突出还可刺激“交感神经系统”导致下肢反射性交感神经萎缩症（RSD）样症状。

第六课，观察轴状面CT脊髓造影。

图六

现在让我们看一些CT脊髓造影。图（六）的是来自紧靠L5椎间盘上，椎体下的一层（记住不管是CT还是MRI都是穿过脊柱不同平面的薄切片）。因为此层是椎间盘水平面上的一层，故只能看到后部神经结构而不能看到椎间盘本身。注意，亮白色的环状突起（未标明），表示了椎体的外轮廓（图片上部）。马尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影剂（做脊髓造影时注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都显示为亮白色。因为造影剂只填充到背根节以下的根鞘，L5 的背根节不能很好显示。我在每侧背根节的中央划了一条黑线。还请注意椎间关节（倾斜的黑色裂开），它就象骶骨上关节突与L5下关节突之间的一个三明治。

图七

图（七）的CT片是来自左侧图层的下面，将椎间盘的后部表现得相当地好。我们能可明白地看到后部椎间盘既有膨出又有突向左侧过往神经根S1的突出，所以遮挡（淹没）了S1神经根（颜色不象右侧S1那样白）。现在环状突起后部画了一条线（白色细的笑脸线）来说明病变椎间盘是怎样向外膨出的。任何时侯，只要在椎体后部环状突起外看到有椎间盘组织，就可认为此椎间盘有膨出。膨出的椎间盘通常不会超过２到３毫米，在形状上是同心性的或非焦性的。图中的椎间盘膨出是一个向外的袋状及偏心性的形状，部分已经到了左侧“侧隐窝”。这个向外的袋状物就是椎间盘损伤后的膨出物，使得左侧S1神经根可能因为在此水平面受压不能正常充入造影剂而消失（淹没）。你可能注意到在受影响的左侧S1神经根下方有一个白色的，象地对空导弹的发射束。这是在做脊髓造影后造影剂“意外”渗漏到了硬膜外腔而形成的，而不是故意产生的一个半硬膜外造影效果。

图八

同一张L5椎间盘影像，但没有标注。在没有辅助线及标注的情况下，自已试着看一下。看到突出了没有？我想你现在一定看到了！这是一个基部比凸起端大的大基型突出。有一点要记住：CT脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是评价人体椎间盘的最佳影像。核磁共振在显示椎间盘细节方面要比其好得多。在CT脊髓造影片上（左侧），如果椎间盘突出很大，它将使神经根变黑，或消失。这是因为施加在神经根上的压迫使得造影剂不能充填到神经，所以看不到亮白色的神经根。这就意味着存在问题！

第七课，来看一个9mm腰椎间盘突出的MRI看片的实例。

图九

图（9）展示的是一个大的9mm的突出（红星）的T1轴状面及矢状面图。突出物已经完全将右侧过往神经根S1（图像左侧）遮盖掉（看不到），并将其挤压到椎板（小绿箭头）。在轴状面及矢状面图（蓝箭头与红五星之间）可观察到硬膜囊有来自这个大的突出的中重度压迫。此患者是一个24岁的年轻人，他已经避免了手术，表现良好。注意看他的椎管要比图10和11中年轻人的椎管小得多，大的椎管要远比小椎管能容忍腰椎间盘突出症。

第八课，考试了～看看我们现在都会了什么。

图十

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请运用前面学到的知识，回答下面五个问题：1、说出图（十）MRI轴状面图中各个数字所代表的结构名称。2、用正确的区域划分，说出腰椎间盘突出的位置。3、哪个神经根被椎间盘的突出物代替了？4、此MRI图像是什么类型的？提示：T1、T2、或质子密度？5、椎间盘突出物接触到了哪两个组织结构? 先动头脑想一想，不要马上就看下面的答案噢～～公布答案：1、按照数字顺序，图（十）中的标注分别是：(1) L5椎间盘 (2) 9mm椎间盘突出. (3) 左侧S1神经根. (4) 硬膜囊. (5) 硬膜外腔. (6) 右侧椎板 (7) 棘突 (8) 左侧椎间关节 2、是一个9mm大的位于右侧侧隐窝的非包容性右侧旁的中央型椎间盘突出。3、右侧S1神经根。4、T1加权像 5、右侧S1神经根和硬膜

常规腰椎CT扫描层面

常规腰椎CT扫描L3-S1段，分为

⑴椎体层面（骨窗）：观察椎体、附件骨质。

⑵椎间盘层面（软组织窗）：观察椎间盘、硬膜囊、神经根、韧带等软组织。