文章来源：中华精神科杂志, 2020,53(06) : 473-478
作者：赵国庆 粟幼嵩 张晨 彭代辉 汪作为 黄佳 王勇 周儒白 王凡 洪武 陈俊 方贻儒
目的
了解以抑郁为首次发作的双相障碍患者的临床特征。
方法
本研究纳入参加双相障碍临床路径调研的、以抑郁为首次发作的双相障碍患者共1600例，描述人群的一般人口学资料、疾病相关信息，以及第1次躁狂发作患者的症状学特点。采用单因素方差分析比较综合医院和专科医院就诊患者临床特征，采用卡方检验对目前为第1次轻躁狂/躁狂发作时的症状学表现与复发躁狂的症状学表现进行比较。
结果
首次抑郁发作到第1次轻躁狂/躁狂发作的平均时间为3.63年；从第1次轻躁狂/躁狂发作到双相躁狂诊断平均1.83年，其中仅有45.4%（728例）首次发作即被诊断；从首次抑郁发作到双相障碍诊断平均为5.45年；专科医院和综合医院就诊的双相障碍患者在既往抑郁发作次数（F=7.119， P=0.008）、既往发作总次数（F=3.980， P=0.046）的差异有统计学意义；在目前为第1次躁狂发作的患者中排在前3位的症状分别是心境高涨（83.0%，215例）、活动增多（81.5%，211例）、语量增多（79.9%，207例）；与复发性躁狂相比，首次躁狂发作的患者出现比平日更合群（χ²=13.277，P<0.01）、比平日更善辩或诙谐（χ²=10.665，P=0.001）症状的频率高，出现使用精神活性物质增多症状（χ²=3.990，P=0.046）的频率低。
结论
以抑郁为首次发作的双相障碍患者确诊所需时间长，首次躁狂发作不易识别，就诊于综合医院的患者抑郁发作更频繁，首次躁狂发作与复发性躁狂症状表现有差异。
双相障碍具有患病率高、自杀率高、误诊率高的特点，常因被漏诊或误诊而导致不恰当的治疗，产生不良后果，严重影响患者的病程和预后［1, 2］。其中，以抑郁为首次发作的双相障碍患者极易与单相抑郁（抑郁症）相混淆［3］，常需很长时间才能正确诊断。了解以抑郁为首次发作双相障碍患者的疾病特点和首次躁狂发作患者的症状学特点，有助于双相障碍的早期发现和鉴别诊断，避免误诊和误治的发生。我们通过对双相躁狂临床路径调研（the national bipolar mania path way survey， BIPAS）数据库进行事后分析（post hoc analysis），呈现以抑郁为首次发作的双相障碍患者的临床特点，并描述首次躁狂发作患者的症状学表现，为早期识别和鉴别诊断提供线索。
一、对象
2012 年11 月至2013 年1 月对全国26家精神科专科或综合性医院精神科的双相障碍患者进行临床路径调研，共收到有效问卷3 906份，调研采用ICD-10关于双相障碍的诊断标准，调研对象为门诊或住院的处于缓解期、躁狂/轻躁狂发作期或混合发作期的确诊患者。本研究入组对象均来自BIPAS数据库，共入组1 600例患者，研究对象来源流程图见图1。入组标准：（1）首次发作为抑郁发作；（2）汉族；（3）具有小学及以上文化程度，有足够的视听水平以完成研究必需的调查；（4）年龄和性别不限；（5）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）存在严重躯体疾病的患者；（2）孕妇及哺乳期妇女。
图1 研究对象来源流程图
本研究方案经上海市精神卫生中心独立伦理委员会审核批准（伦理批号：2012-42）；所有患者或家属均签署知情同意书。
二、方法
1. 资料收集：通过采用病史资料、自制一般情况调查量表、自制症状问卷收集入组患者的人口学资料、疾病相关信息和症状学表现。在本次调研中，记录的人口学资料包括：年龄、性别、民族。疾病相关信息包括：第1次轻躁狂/躁狂发作年龄、首次抑郁发作年龄、首次抑郁到第1次躁狂的时间、第1次躁狂/轻躁狂诊断时间、从首次抑郁发作到双相障碍诊断的时间、既往躁狂发作次数、既往抑郁发作次数、既往发作总次数等。躁狂发作的症状包括：心境高涨，自我评价过高，过分乐观或夸大，活动增多，语量增多，语速快或言语急促杂乱，思维敏捷、联想加快，丰富或意念飘忽的体验，注意集中困难或随境转移，挥霍/轻率/不负责任，鲁莽的行为，比平日更合群，比平日更善辩或诙谐，社交活动增多或过分亲昵，性欲需求增加/性功能增强，自我控制能力下降或丧失，知觉障碍，精神运动性激越，睡眠需求减少，使用精神活性物质增多或吸烟、咖啡、饮酒增多等。本研究分析入组患者的临床特征，进一步对综合医院和专科医院就诊患者的临床特征进行比较，并分析目前为第1次轻躁狂/躁狂发作患者的症状学表现。所有参与调查的医生均经过一致性培训、熟悉研究方案和调查问卷。2. 质量控制和数据库构建：所有进行BIPAS 问卷调查患者的疾病诊断和复核均由具有主治医生及以上资质的精神科医生做出，研究前所有医生均进行统一的问卷标准培训。本研究采用epidata软件双录入实时校验模式进行数据录入，保证数据录入的准确性。3. 统计学处理：所有数据使用SPSS 20.0统计软件包进行统计学分析。所有计量资料均经正态分布检验，采用
±s表示，符合正态分布的资料采用单因素方差分析进行比较。计数资料采用例数和构成比表示，采用卡方检验进行比较。所有分析采用双侧检验，以P<0.05表示有统计学意义的差异。采用单因素方差分析比较综合医院和专科医院就诊患者的临床特征，临床特征包括抑郁发作年龄，首次躁狂/轻躁狂发作年龄、首次躁狂/轻躁狂诊断年龄、首次发作到双相障碍诊断时间、既往躁狂发作次数，既往抑郁发作次数、既往发作次数。采用卡方检验对目前为第1次轻躁狂/躁狂发作时的症状学表现与复发躁狂的症状学表现进行比较。
一、一般资料比较
入组的1 600例以抑郁为首次发作的双相障碍患者，其中男761例（47.56%），女839例（52.44%）；平均年龄34.86岁，最小11岁，最大84岁，20~29岁年龄段所占比例最大（34.5%，552例，图2A）。
图2 以抑郁为首次发作类型双相障碍患者（n=1 600）不同年龄段和时间段分布比例
二、疾病基本信息
双相障碍患者从首次抑郁发作到双相障碍诊断平均为5.45年；首次抑郁发作年龄为27.42岁，最早5岁，最大76岁， 20~29岁年龄段所占比例最大（38.3%，613例，图2B）；第1次轻躁狂/躁狂发作年龄平均为31.04岁，最小11岁，最大83岁， 20~29岁年龄段所占比例最大（39.6%，634例，图2C）；首次抑郁发作到第1次轻躁狂/躁狂发作的时间平均为3.63年，最长间隔为49年，其中首次抑郁发作后1年内出现第1次轻躁狂/躁狂发作的比例最大（48.9%，782例，图2D）；从第1次轻躁狂/躁狂发作到双相障碍诊断平均时间1.83年，其中首次发作即被诊断为45.4%（726例），发病后5年内被诊断为44.6%（714例）（图2E）。
三、专科医院和综合医院患者临床特征比较
就诊于专科医院和综合医院的双相障碍患者在首次抑郁发作年龄、首次躁狂/轻躁狂发作年龄、从首次发作到双相障碍诊断时间、首次躁狂/轻躁狂诊断年龄和既往躁狂发作次数方面的差异无统计学意义（均P>0.05）；在既往抑郁发作次数、既往发作总次数比较差异有统计学意义（均P<0.05）；见表1。
四、首次躁狂发作症状特点
在以抑郁为首次发作类型的双相障碍患者中，有259例目前为第1次躁狂发作。按照症状出现频率从高到低的顺序排列，前三位依次为心境高涨（83.0%）、活动增多（81.5%）、语量增多（79.9%）。与目前为复发躁狂的患者相比，目前为首次躁狂发作的患者出现比平日更合群、比平日更善辩或诙谐症状的频率高，而出现使用精神活性物质增多等症状的频率低（均P<0.05）；其他症状方面的差异无统计学意义；见表2。
双相障碍临床症状复杂，尤其是首次发作表现为抑郁发作的双相障碍与抑郁症鉴别诊断困难。双相障碍的首次发作类型对双相障碍的诊断和治疗有重要影响，及早识别双相障碍，特别是以抑郁为首次发作的双相障碍，对于疾病的早期发现、早期治疗有重要意义。因此，双相障碍首次发作类型（抑郁或躁狂/轻躁狂）是临床研究中关注的重要方面。本研究通过描述以抑郁为首次发作的双相障碍的相关临床特征，为帮助尽早识别双相障碍提供线索。既往研究发现，首次发作类型与双相障碍的临床特征有明显相关性，包括性别、家族史、首次发作年龄、发作次数等［4］。抑郁首次发作患者从首次抑郁发作到确诊双相障碍所需时间长，自杀率和误诊率均高［5］。本研究发现，以抑郁为首次发作的双相障碍患者首次发病年龄平均27.42岁，而之后的第1次轻躁狂/躁狂发作年龄平均31.04岁，从首次抑郁发作到第1次轻躁狂/躁狂发作平均要经历3年多的时间。从第1次轻躁狂/躁狂发作到双相躁狂诊断又要经历接近2年的时间。国外研究发现，双相障碍的首次发作年龄平均25.6岁，平均要经历5.7年才能够被正确诊断［6］。这与本研究的结果基本一致。Goldberg等［7］的15年随访研究结果显示，双相障碍确诊时间更长，平均需要7.5年以上。Tondo等［8］对2 146例抑郁首次发作患者进行13年的随访观察发现，双相障碍的平均首次发作年龄为29.4岁，45.3%的患者25岁之前发病。本研究的结果提示，有近30%的患者在20岁之前发病，在首次抑郁发作后1年中有近一半的患者（48.9%）会出现第1次轻躁狂/躁狂发作，但是第1次轻躁狂/躁狂发作即被诊断双相障碍的概率不足一半（45.4%），仍有44.6%的患者是在发病5年内才被诊断。上述结果再次提示双相障碍患者具有发病年龄早、诊断困难、不易识别的特点。DelBello等［9］对157例因抑郁症首次住院的患者进行2年的随访研究发现，有21例（13%）患者在1~2年内出现躁狂或轻躁狂发作。因此，增加抑郁首次发作患者1年内躁狂发作的识别和明确第1次轻躁狂/躁狂发作的诊断，对以抑郁为首次发作的双相障碍患者至关重要。大样本临床特征研究提示双相障碍患者的首次发作年龄更小。Kupfer等［10］的3 000例患者队列研究结果显示，双相障碍患者首次发作年龄中位数为17.5岁，平均为19.8岁，远低于我们的研究结果。不仅首次发作年龄有差异，本团队既往BIPAS研究结果显示，在治疗方面，国内的现况与国外标准的治疗指南间也存在差距［11, 12］。对于首次发作年龄的差异，提示可能由于国内临床实践中不重视双相障碍的识别所导致的首次发作年龄偏大，直到出现明显躁狂发作时才引起重视，这也可以解释为什么国内从症状首次发作到明确诊断的时间反而短于国外。由此可见，明确诊断双相障碍非常有赖于对病史进行全面、系统的回顾。本调查结果显示，专科医院和综合医院就诊的双相障碍患者在既往抑郁发作次数和发作总次数方面有差异，提示双相障碍具有很强的隐蔽性和识别难度大的特点。另外，这种差异也与目前精神科的发展现状有很大关系。综合医院的多数非精神科医生对精神心理疾病了解较少，很多情况下难以识别处理［13］。在双相障碍患者抑郁发作时，不仅表现出情绪症状，更多会表现为认知症状和躯体症状，这部分患者更可能以躯体主诉就诊于综合医院。而从事精神卫生服务的综合医院医生没有或者很少接受精神卫生的系统培训［14］，导致疾病迁延而反复发作。这提示综合医院的医生需要提高对双相障碍的认识，注意在临床实践中加以识别。本调查发现，首次躁狂发作的患者在症状学方面仍以心境高涨、活动增多、语量增多为主要表现，提示在临床实践中，需要注意对以上3种症状的识别。另外，本调查还发现首次躁狂发作患者出现比平日更合群、比平日更善辩或诙谐症状的频率高，而使用精神活性物质增多等症状的频率低，提示首次躁狂发作时表现出不同于复发性躁狂的症状表现，进一步说明区分躁狂发作不同亚型的必要性［15］。本研究的不足之处在于研究设计为临床现象的横断面研究和回顾性研究，在资料搜集过程中容易产生偏倚。为了更好地描述以抑郁为首次发作患者的全貌，所以未限制患者年龄，考虑到儿童期和老年期情绪障碍的特殊性，因此对结果的解释和结论的外推均需慎重。总之，本研究描述了以抑郁为首次发作的双相障碍患者临床特点，分析第1次躁狂发作症状表现和疾病特征，希望能对早期识别以抑郁首发的双相障碍提供新的思路。
志谢 参加双相情感障碍临床路径调研的单位（按汉语拼音排序）：北京大学第六医院、北京市回龙观医院、重庆医科大学附属第一医院、福州市神经精神防治医院、广东省人民医院、广州市精神病医院、哈尔滨市医科大学附属第一医院、杭州市第七人民医院、河南省精神病院、昆明医学院第一附属医院、南京市脑科医院、宁波市精神病院、青岛市精神卫生中心、山西医科大学第一附属医院、上海市精神卫生中心、上海市虹口区精神卫生中心、深圳市康宁医院、首都医科大学附属北京安定医院、四川大学华西医院、苏州市广济医院、台州市第二人民医院、武汉大学人民医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江省立同德医院、中南大学湘雅二医院、中山大学附属第三医院对调研的重视和在调研实施中的大力支持；参加调研的临床医师在资料收集中付出的艰辛努力
参考文献（略）
