一起呼吸鸭：机械通气患者的辅助护理

雾化

雾化产生小液滴，将“水”（例如，盐水雾化器用于松散分泌物）或药物（例如，哮喘治疗药物沙丁胺醇）输送至远端肺部。当定量吸入器(MDI)不能提供适当的制剂（例如雾化的前列环素），或疾病/技术不佳干预时使用。后者适用于许多ICU患者，他们可能是虚弱、意识模糊、无意识或在机械通气。

雾化主要有两种类型：

喷射雾化(最常见的)推动压缩气体(通常是空气或氧气)通过容纳待输送液体的腔室。气溶胶的产生取决于气体流速：大多数需要6-10 L/min的流量，并产生直径15-500µm的颗粒。必须正确设置流速：如果颗粒太大，它们可能无法离开雾化器腔室，或者可能会撞击喉咙后部，并向下滴落以被吞噬。太小(<0.5µm)，可能会被患者呼出而不沉积。

超声雾化使用振动压电晶体将液体“振摇”成小颗粒。挡板捕获更大的液滴。在一项针对心脏手术后通气患者的小型欧洲研究中，与喷射雾化器相比，超声系统向肺输送了两倍多的颗粒，并且速度更快。然而，费用和有限的供应限制了在英国的普遍使用。

ICU雾化的适应症

在哮喘和慢性阻塞性肺病中的作用

沙丁胺醇雾化具有β-2激动作用。剂量(2.5-5 mg)和频率（每6小时一次或连续）由疾病严重程度决定。通常值得提供护士可以借鉴的“PRN”处方。可加用静脉输注沙丁胺醇(2-20 μg/min)或氨茶碱（5 mg/kg负荷剂量，随后500-700 μg/kg/h，根据血药浓度调整）。但是，请注意，氨茶碱的治疗范围较窄（副作用包括心动过速、激越、心律失常和癫痫发作）；口服茶碱/氨茶碱的患者应慎用（除非根据血浆水平指导，否则避免IV给药）；大环内酯类（如克拉霉素/红霉素）可增加茶碱的血浆浓度，钙通道阻滞剂也是如此；与喹诺酮类抗生素联合处方时，癫痫发作的风险增加。异丙托溴铵（一种抗毒蕈碱药物）通常以500 μg的剂量每日最多额外使用4次。除加湿外，可能需要特别注意（见下文）。

急性呼吸综合征

雾化前列环素可在肺的最佳通气部分产生肺血管舒张，从而改善通气/灌注匹配。鉴于其循环半衰期较短，通常通过连续雾化以5-20 ng.kg-1.min-1的速率给药，无全身性低血压风险。虽然氧合在短期内可能会改善，但到目前为止还没有研究表明它可以改善结果。作为一种选择性的肺血管扩张剂，吸入一氧化氮(作为气体-而不是雾化！)。有类似的效果，也可以改善氧合，但再一次没有证据表明存活率提高了。由于血红蛋白与一氧化氮有很高的亲和力，全身性血管副作用在很大程度上被消除了。它的运送需要专门的设备。

限制雾化器有效性的因素

喷射雾化器中只有大约10%的药物成功地沉积在患者的远端气道。在危重病人中，这可能会更低：

·无论是否使用呼吸机，呼吸模式和潮气量都会影响远端分布。因此，急促的小呼吸可能效果较差。低吸气流速(成人为30-60L/min)可改善机械通气患者下呼吸道的气雾剂输送。

·肺部疾病可能有影响：高解剖死腔将是一个问题，塌陷的节段、气道狭窄和气道堵塞可能会阻止颗粒分布到通气的肺外周。

·机械通气本身限制了沉积的有效性，研究指出将气溶胶输送到下呼吸道的效率在0-42％的范围内。

·粒径：（见上文）。干扰程度取决于使用的雾化器类型，药物和ETT的大小。

·加热和加湿的回路：据估计，这些回路可使肺中的颗粒沉积率降低约40％。部分原因是加热增加了粒径。

·回路内的位置：将雾化器放置在距ETT 30厘米的距离处，而不是在患者和ETT之间，以使呼吸机管道充当气雾的储存物，从而在吸气呼吸之间累积。

·死体积（空隙体积）是指截留在雾化器和管道内部的溶液量，因此无法吸入。通常在1到3毫升的范围内。

注：可以将计量吸入器放入呼吸机回路，有些人认为它们和雾化器一样有效。

气道加湿/热湿交换器

在未通气的患者中，吸入的O2“干燥”-因此可使上呼吸道干燥（导致纤毛功能停止和气道上皮的长期损失），也可使分泌物增厚。通常加湿O2以预防这种情况-最常见的方法是在吸入前将其通过水驱动。加热加湿有效，但较少使用。

在机械通气患者中，通过气管造口术/ETT给予的气体绕过了鼻和上呼吸道的加温和湿润作用。最常见的是，通过使用安装在呼吸机回路中的“热和湿交换器”(HME)克服了这一问题。HME表现出较低的流动阻力，并将每一次呼出的温度和湿气都捕获到呼出的气体中。在分泌物非常粘稠的患者中，可以通过将吸入的气体通过放置在呼吸机回路吸气支路中的热水浴来提高湿度。将水浴加热到39°C，并且呼吸机管道通常会包含加热丝，以确保吸入的气体保持加热到37°C，以防止呼吸机回路内明显凝结。主动水浴加湿不与热湿交换器结合至关重要。如果是这样，HME将会被淹并最终阻塞。

雾化生理盐水也有助于保持分泌物流动或稀松，以便使用吸引导管吸出。在存在气道阻力的病例中，盐水可以沿着ET管冲洗（或喷射）并在那里停留数分钟：通常使用5-10毫升/小时左右，直到分泌物变松为止，这种方法对于支气管铸型顽固的哮喘患者非常有用。