我们能在压力支持时测量平台压力吗？它说明了什么？ / 四六文摘

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压力支持通气是撤机阶段最常用的辅助通气模式之一。在阻塞性和限制性肺病急性期均好转的患者中，监测呼吸努力和扩张呼吸系统的总压力对于维持“保护性”通气设置非常有帮助，但在自主呼吸努力的情况下并不简单。事实上，潮气呼吸期间呼吸机记录的最大吸气压力（Peak pressure，峰值压力，Ppeak）对应于PEEP和压力支持的总和，没有考虑患者肌肉施加的负压。在相同设定压力支持水平的情况下，患者接受的潮气量根据其产生的吸气努力量和肺顺应性而变化。

使用中的大多数呼吸机允许我们在自主通气模式下进行吸气保持，包括压力支持（(1)，补充材料）。然而，一些呼吸机（如PB 840和Medtronic 980）不允许进行该操作。压力支持通气期间显示的平台压(Pplat)允许：

1.在完全受控通气模式下，测量驱动压力(DP = Pplat-PEEP)并计算呼吸系统顺应性（潮气量/DP）；在一项小型前瞻性研究中，PSV期间的DP与受控通气期间的结局相关(2)。

2.您还可以使用Ppeak和Pplat之间的差异来估计患者在吸气保持时施加的肌肉压力（它被称为压力肌肉指数（PMI）：它与食管导管在保持时测量的肌肉压力相关（参考文献（3）和图2）。这是因为如果患者的肌肉在保持过程中放松，并且他们产生的负压在气道压力轨迹上“显示”为正压。

在压力支持通气过程中进行吸气保持时，必须考虑一些特定问题：

在控制通气模式下，Pplat始终低于Ppeak（图1），但在压力支持通气（4）时，Pplat可能高于Ppeak，这并不总是正确的。事实上，如前所述，患者肌肉在保持时产生的负压被记录为保持期间气道追踪的正压，产生的总潮气量取决于该总压（图2）。

在自主呼吸过程中按下吸气保持按钮会导致平台期的产生，平台期并不总是被认为是可靠的，有时不得不丢弃。最常见的原因是患者的肌肉没有放松，他/她试图在吸气保持就位时呼气。重要的是要正确执行该操作，并能够识别哪些保持不能被认为是可靠的，以便不获得误导性信息（即测量的DP高于实际DP）。在PSV期间，可考虑一些建议来正确测量Pplat：

Pplat必须是平坦的，与“正常”气道压力描记相比急剧增加或减少或无变化。

保持2-3秒。

在PPlat期间，流量必须为0。

压力曲线上存在小切口（阀门关闭时吸气努力）不会使平台不可靠，只要切口前后的Pplat轨迹平坦，并且可以在平坦部分测量。

如果Pplat呈曲线形状；如果Pplat随时间减少或增加；如果从气道峰值压力到平台压力的增加不陡峭；如果患者在屏气期间明显收缩呼气肌肉，如果在吸气屏气期间气流未达到0，则必须认为Pplat不可靠。

图2和图3显示了可读Pplats的示例，而图4和图5显示了不可读Pplats。

记住这一切，我们建议在床边试试这个方法。它不需要任何额外的监护仪，并且可以在设置保护性自主通气时增加有价值的帮助信息。

图1显示了受控通气模式下的吸气保持。在压力控制（面板A）和容量控制（面板B）中，Pplat均低于Ppeak。

图2：压力支持通气期间的吸气保持。Pplat可能（在这种情况下）高于Ppeak。Pes,ei即吸气末Pes。Pes ,min即最小Pes。

图3：这是正常的呼吸，然后是吸气保持的呼吸（保持期间流量为0）。两次呼吸的潮气量相同，表现为吸气流量相等。吸气保持显示，使系统膨胀以产生该潮气量的实际压力不仅是Ppeak（绿色水平线，PEEP + 压力支持水平），而是至少高5 cmH2O（Pplat，红色水平线）。

在图4中，平台期不能被认为是可读/可解释的，因为从Ppeak到Pplat压力没有急剧增加，可能表明肌肉活动。

在图5中，保持期间压力持续增加，因此应丢弃Pplat值。

References

Bellani G, Grassi A, Sosio S, Foti G. Plateau and driving pressure in the presence of spontaneous breathing. Intensive Care Med. 2019;45:97-98.
Bellani G, Grassi A, Sosio S, Gatti S, Kavanagh BP, Pesenti A, et al. Driving Pressure Is Associated with Outcome during Assisted Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology. 2019;131(3):594-604.
Foti G, Cereda M, Banfi G, Pelosi P, Fumagalli R, Pesenti A. End-inspiratory airway occlusion: a method to assess the pressure developed by inspiratory muscles in patients with acute lung injury undergoing pressure support. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(4 Pt 1):1210–6.
Sajjad H, Schmidt GA, Brower RG, Eberlein M. Can the Plateau Be Higher Than the Peak Pressure? Ann Am Thorac Soc. 2018;15(6):754–9.