梅毒在老年人群中的流行病学及诊疗现状

梅毒是密螺旋体苍白亚种引起的性传播疾病，20世纪80年代初，在我国重新出现，90年代以来，梅毒报告病例数明显增加。进入21世纪后，我国梅毒疫情出现一些新的特点，其中60岁以上老年人群发病率较高且增长速度快[1]。老年人群往往被认为是非性活跃群体而容易被忽视，因此梅毒在老年人中的数据资料相对有限。随着我国逐渐步入老龄化社会，老年梅毒病人不断增多，其诊断和治疗已经不容忽视[2]。本文将重点讨论老年梅毒的流行病学特点、高发原因分析，以及目前的诊疗现状等。

流行病学特点

2000~2013年我国梅毒发病率呈上升趋势，由2000年6.43/10万增长到2013年32.86/10万，年增长13.37%。在全国甲乙类传染病发病排序不断上升，2009年至今一直居第3位，仅次于乙型肝炎和肺结核，在一些城市和省份如北京、上海等，已居第1位[1]。

以不同年龄段发病率来看，出现两个高峰（如表1），一个是25~34岁性活跃年龄段，另一个是＞65岁年龄段，这一现象在2004~2006年并不明显，但2009年以后尤其明显。不仅如此，＞ 60岁老年人群增速最大，2004~2013年增幅大于30%；相对比20~39岁性活跃年龄段增幅小于15%。＞ 60岁年龄段人群占全部病例的比例已由2004年的8.54%上升到2013年21.98%[1]。

以疾病分期构成占比来看，隐性梅毒在整体中占比不断增长，由2000年的9.91%增长到2013年58.51%。一期与二期梅毒占比则相对减少，一期由2000年44.99%减少到2013年23.42%，二期由2000年44.18%减少到2013年15.02%；三期及胎传梅毒所占比例保持在较低水平。而对于老年人来说，隐性梅毒所占比例更大，有研究显示，可达到73.58~84.78%（如表2）[3-4]。

进一步分析发现，一期与二期梅毒仅呈现一个发病高峰，高发年龄段为25~34岁，报告发病率在10/10万~13/10万（如图1）。男性隐性梅毒呈现一个发病高峰，即＞65岁年龄段（如图2）；女性隐性梅毒呈现两个发病高峰，即20-34岁和＞65岁年龄段（如图3）[1]。

老年梅毒发病率较高的原因分析

1)老年人住院及术前筛查比例高

分析以上数据，各期梅毒中以隐性梅毒病例数增幅最大，其中女性隐性梅毒呈现2个发病高峰，分别为20~34岁和＞ 65岁年龄段，而男性隐性梅毒呈现1个发病高峰，即＞ 65岁年龄段。其主要原因是2003~2004年以后，全国各地医疗机构对住院患者、术前患者和孕产妇广泛开展梅毒血清筛查，从而发现了许多梅毒血清阳性者报告为隐性梅毒[1]。

2)老年男女性活跃度不协调

从性别比例分布上看，多篇调查显示老年梅毒男女比例为1.39~1.62:1[3-5]。男性明显多于女性，其原因可能是：（1）老年男性与老年女性性活跃度存在差异。Wang[6]等对台北市老年男性进行调查研究发现，60岁以上男性中，约有90.4%的人仍有性欲，而同龄的老年女性对性要求则不高。（2）由于老年男女性活跃的差异，老年男性发生婚外性行为的可能性远高于女性。（3）老年男性梅毒病人又将梅毒传染给老伴，有研究表明，大部分的老年女性梅毒由配偶传染所致[2]。

3)老年人免疫状态及基础疾病

多篇报道证实，由于年龄因素生理功能逐步退化，老年人容易出现免疫功能上的异常，产生一些清蛋白抗体或一些异常蛋白质而干扰了检测结果出现假阳性[9]。同时Pastuszczak等研究也发现，老年人是免疫类疾病、恶性肿瘤、糖尿病、丙型肝炎、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病的高发人群，这些疾病可使患者体内含有某些治疗性抗体、嗜异性抗体、糖尿病相关自身抗体、类风湿因子、甲胎蛋白等，进而导致老年人在检测梅毒时会更容易出现假阳性结果[8-9]。

老年梅毒的诊疗现状

老年梅毒潜伏感染占比高（73.58%~84.78%），无明显的临床症状却具有传染性[3-4]，因此需要依靠实验室检测来辅助临床诊断和治疗评估。

1）梅毒的血清学检测

由于梅毒螺旋体不能体外培养，因此血清学检测是梅毒实验室诊断最主要的方法。可分为两大类：一类是以RPR或TRUST为代表的非特异性抗体实验，因其灵敏度和特异性均不高，作为筛查试验通常需要结合梅毒特异性抗体检测，以免漏检。目前主要用于梅毒活动性提示以及疗效判断的指标[17]。另一类为梅毒特异性抗体实验，检测方法主要包括TPPA、ELISA/CLIA、FTA-ABS/WB等。

TPPA是将梅毒螺旋体Nichols株的精制菌株包被在明胶颗粒上的一种检测方法，该法判定TP感染的特异度和敏感度均在99%左右，是目前公认的梅毒血清确证实验。但其检测时需将标本作系列稀释，不利于大批量标本检测，且存在肉眼判断结果、主观性强、原始数据无法保存等问题[10]。虽然TPPA性能良好，但在老年人群体中假阳性率也高于低年龄人群（如表3），在2505例TPPA检测中，老年患者的TPPA假阳性率高于一般人群，达2.46%[7]。

CLIA/ELISA是用重组梅毒螺旋体抗原包被固相载体，通过抗原抗体反应检测样本中的梅毒特异性抗体。本法适用于大样本量检测，敏感性高，但特异性有待提高[10]。在老年人群体中同样观测到较高的假阳性率，在145例梅毒假阳性病人中，TP-ELISA在60岁以上人群假阳性率显著增高，达1.38%（如表4）[9]。

FTA-ABS采用非致病性密螺旋体提取物作为吸附剂处理待检血清，通过排除同属抗原的交叉反应，提高了检测结果的特异性。华文浩[10]等对1622例样本（临床确诊者175例，未确诊者1447例）进行4种检测方法（TRUST、TPPA、CLIA、FTA-ABS）的比较，结果显示，FTA-ABS特异度和敏感性均优于TPPA和CLIA（如表5）。

2）治疗评估、监测：更容易发生血清固定，给临床判断带来困难

老年梅毒经过治疗后，RPR滴度下降总体呈现较慢且不易转阴的趋势，尤其是老年潜伏梅毒，正规治疗后RPR转阴率低，且容易发生血清学固定[12-13]。老年病人血清固定发生率高，治疗效果不理想，主要考虑可能与老年潜伏梅毒病程较长、错过最佳治疗时间、免疫系统反应差、老年人的药代动力学特点相关[2]。有研究显示，75例老年梅毒患者完成正规治疗，随访到2年的有67例，除去20个失访病例，47例中8例老年梅毒（17%）发生血清固定，9例（19%）为复发梅毒。

RPR滴度是判断是否继续或终止治疗的重要指标，发生血清固定无疑给临床治疗带来困惑。参照2015年《梅毒血清固定临床处理专家共识》的建议，在患者随访时有条件者可加做梅毒螺旋体特异性IgM抗体检测，其可作为梅毒复发和再感染的标志物。另有研究显示，将TP-IgM与TRUST、TPPA种检测法进行比较，发现梅毒患者组正规治疗18个月后TP-IgM、TRUST、TPPA阳性率分别为0、28.6%、100%，可见IgM抗体检测在驱梅疗效监测上灵敏度更高，能够更好地避免血清固定现象[17]。

综上所述，老年梅毒呈现发病率较高且增长幅度大的特点，除了加大性病防治力度，加强宣传教育之外，还要提高实验室检测能力，尽量减少由于当前实验室检测方法存在的局限性而产生的血清学抗体的假阳性；另外，由于老年梅毒更容易发生血清固定现象，建议有条件者开展梅毒IgM抗体检测，能够更灵敏地反应疾病活动性，更好地指导治疗。最后，梅毒血清学检测结果阳性只能说明所测标本中有抗类脂抗体或抗TP抗体，不能作为梅毒感染的绝对依据，阴性结果也不能完全排除，都要结合临床表现、详细病史等综合判断[2]。

参考文献：

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