【衡道·探案】揭秘篇：小标本，大风险！胃镜活检（十七）
我们描述「案情」，请你负责「侦破」。
图像千差万别，你有火眼金睛；
病情错综复杂，你有深思熟虑。
读懂每一张切片背后的故事，
看清每一个细胞隐藏的真相，
病理界的福尔摩斯就是你。
「案情」回顾
描述信息
女性，67岁，腹部不适。
胃镜活检：
「胃角」：黏膜粗糙，活检一块。
「胃体」：皱襞光滑，形态走向未见异常。可见一大小约 0.6cm息肉，表面欠光整，活检一块。
镜下所见
「胃角」：黏膜粗糙，活检一块。
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「胃体」：皱襞光滑，形态走向未见异常。可见一大小约 0.6cm息肉，表面欠光整，活检一块。
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案件发布时，小衡提供了两个部位的九个考虑诊断选项，共有359位老师参加投票，投票结果如下：
胃角
1、浅表黏膜慢性炎（71票，占20%）
2、低分化腺癌（18票，占5%）
3、弥漫大B细胞淋巴瘤（45票，占13%）
4、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（33票，占9%）
5、套细胞淋巴瘤（15票，占4%）
6、结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（148票，占41%）
7、髓系肉瘤（19票，占5%）
8、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（8票，占2%）
9、其他（2票，占1%）
胃体
1、浅表黏膜慢性炎（52票，占14%）
2、低分化腺癌（20票，占6%）
3、弥漫大B细胞淋巴瘤（42票，占12%）
4、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（38票，占11%）
5、套细胞淋巴瘤（16票，占4%）
6、结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（138票，占38%）
7、髓系肉瘤（30票，占8%）
8、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（19票，占5%）
9、其他（4票，占1%）
说明：选项百分比结果采用四舍五入计算，存在一定误差。
谜底揭晓及讨论
免疫组化
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免疫组化结果汇总
阳性
阴性
PAX-5
AE1/AE3
CD19
CD20
CD22
CD3
CD10
CD5
BCL-6
MUM-1
BCL-2
CD30
CD79α(部分+）
CyclinD1
Ki67（＞90%）
CD7
C-MYC（15%）
EBER
看到这里，想必大家心里已经有自己的答案了吧！原来，这是一个高度侵袭性的B细胞淋巴瘤啊！但是，细胞不够大，染色质太过于细腻，不符合弥漫大B细胞淋巴瘤的形态，况且这里CD20又是阴性，这些都不是百分之百的支持弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断。那么会是其他特殊类型的淋巴瘤吗？让我们再补充几个免疫组化，一起来揭晓吧！
免疫组化
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免疫组化结果汇总
阳性
阴性
TDT
AE1/AE3
PAX-5
CD20
CD19
CD3
CD22
CD5
CD10
MUM-1
BCL-6
CD30
BCL-2
CyclinD1
CD79α(部分+）
CD7
Ki67（＞90%）
EBER
C-MYC（15%）
MPO,CD34,CD30
病理诊断
「胃角活检标本」：中度慢性非萎缩性胃炎 ，活动性（++），HP（+++）。
「胃体活检标本」：浅表黏膜腺体间见淋巴组织增生，结合免疫组化标记结果，符合B淋巴母细胞性淋巴瘤/急性淋巴细胞性白血病（B-ALL/LBL）。由于活检标本中可供评价的有效成分少，请进一步完善相关检查。
随后建议患者做了全身的PET-CT，如下图：
讨 论
王雪
上海瑞金医院病理科
病理规范化培训医师 硕士
杨春雪
上海瑞金医院病理科
病理规范化培训医师 硕士
本例患者47岁女性，因胃部不适行胃镜检查，取胃体部一块0.6cm的息肉，送病理科做常规活检，镜下我们观察到组织全层尚在，黏膜表面上皮及腺体无异型，间质内见较多的形态单一的小淋巴细胞样的细胞及少量的浆细胞，一般病理医生们可能就当作黏膜慢性炎将报告发出去了，但是，经仔细观察，其中可见到一些细胞似正常的小淋巴细胞样的细胞在腺体间穿插存在，无膨胀性的界限。该细胞比正常小淋巴细胞大，小于或等于2个小淋巴细胞的大小，可见少量红染胞浆的出现，这也是淋巴细胞源性细胞出现异型性的证据之一。另外，该细胞呈现出一致性的母细胞样幼稚的形态，染色质非常的细腻，浓缩，无颗粒状的染色质出现，细胞不成熟，可见非常多的核分裂象及少量的凋亡现象，基于以上形态学，鉴别诊断如下：
1.浅表黏膜慢性炎
对于最常见的慢性胃炎，需评估5中组织学变化，即HP、慢性炎性病变、活动性、萎缩和肠上皮化生。每种组织学改变评估程度，分为无、轻度、中度和重度4级（0、+、++、+++）。具体的评价标准可参见《慢性胃炎级上皮性肿瘤胃黏膜活检病理诊断共识》，本例「胃角活检标本」为中度慢性非萎缩性胃炎 ，活动性（++），HP（+++）。
一般的黏膜慢性炎的炎症是黏膜表层重，黏膜下层相对轻，而该例病例低倍镜下可观察到黏膜下层细胞深染，而表层炎症并不严重，这也是提示我们需要仔细观察镜下细胞形态，多做一些工作来辅助诊断。
2.低分化腺癌
镜下观察到失黏附的高级别的肿瘤细胞在腺体之间浸润，这确实需要与低分化腺癌相鉴别，但是形态学上该病例中的细胞核浆比大，一看就是淋巴组织源性的细胞。有一些病例两者形态学上无法区分时，免疫组化AE1/AE3可以鉴别两者。
3.弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
DLBCL是一种大或中等大小的B细胞弥漫性增殖性疾病，细胞核大于或等于组织细胞核，或者大于小淋巴细胞核的2倍。这里值得注意的是，在B淋巴增殖性病变的诊断中，一定要知道细胞的大小，找到细胞大小的参照物尤为重要，比如组织细胞为大细胞，高内皮静脉的血管内皮细胞即为中等细胞，正常的小淋巴细胞则为小细胞。
DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL），患者中位年龄是64岁，任何年龄均可以发生。临床特征表现为淋巴结迅速增大或者结外部位形成肿物，大约30%的病理出现在结外部位，最常见的是胃肠道，但实际上任何部位均可以累及，包括皮肤、中枢、纵隔及骨。在我刚接触病理时便遇到了发生在乳腺的DLBCL，并且合并浸润性导管癌。发生在不同部位的DLBCL可以有不同的特殊的生物学特征，比如，发生在中枢神经系统的DLBCL可以围绕血管生长，呈特征性的袖套样结构。
DLBCL形态学为受累的淋巴结或组织的正常结构被弥漫浸润的淋巴细胞完全或部分破坏，常伴凝固性坏死并浸润周围组织。少数情况下淋巴瘤表现为淋巴结滤泡间或者窦内受累模式；极少数情况下，肿瘤细胞具有假黏附性，并形成类似癌的结节。DLBCL常出现「星空现象」，也可以与低级别的淋巴瘤共存，比如滤泡性淋巴瘤，慢性淋巴细胞白血病（CLL）及结节性淋巴细胞为主型Hodgkin淋巴瘤（NLPHL）。当发生在纵隔及腹膜后的肿瘤常常出现硬化带。
免疫表型：表达CD45、CD20、CD22、CD79α、PAX5、不同比例表达BCL-6、CD10、CD5、CD30、BCL-2、Ki-67>20%；生发中心亚型只分两种情况，即CD10+或CD10-、BCL-6+、MUM1-，其他均为非生发中心亚型，这样记忆就简单了许多。
4.B细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
CLL/SLL中淋巴结累及的一般特征是淋巴结结构弥漫破坏，淋巴窦保留不一。浸润由小圆形淋巴细胞组成，这些细胞染色质致密，细胞质少，低倍镜下颜色深，并缺乏核分裂活性。穿插在这些成片小圆形淋巴瘤细胞之间的是增殖中心，产生一个模糊、淡染的结节性模式。这就是我们常听说的「蓝天和白云」。增殖中心并非真正的生发中心，增殖中心由前B细胞或大淋巴样细胞组成，这些大细胞主要是副免疫母细胞，约两个淋巴细胞大小，这些细胞的细胞质更丰富，核仁更显著，丰富的胞浆使该区域在低倍镜下呈现「白云」样的结构。
CLL/SLL的形态学可变异，有些病例具有原型CLL的部分特征而不是所有的特征，特别使克隆性细胞的细胞学特征方面，此时建议呈为非典型CLL/SLL。一些其他方面典型的CLL/SLL病例显示浆细胞样特征。CLL/SLL中可见RS样细胞。一些患者存在与CLL/SLL基本相似的疾病，但血清中检测到有缺陷的与可变区无关的μ链，称为μ链病。
CLL/SLL的免疫表型检测不仅仅是重要的诊断手段，也是确定预后和推测正常对应细胞的需要。肿瘤细胞弱表达CD20+，合并表达CD5+、CD23+及CD43，假增殖中心表达CyclinD1+及高的Ki-67增殖指数，基因检测13q14缺失。
5.套细胞淋巴瘤（MCL）
MCL是一种侵袭性的B细胞肿瘤，发病的中位年龄为60岁，男性较多。镜下观察淋巴结正常结构消失，肿瘤细胞常以三种方式生长：沿套区生长，结节状生长及弥漫性生长，这三种方式可单独存在，也可以混合存在。肿瘤细胞小至中等，大小均匀一致，核不规则，胞浆少，无核仁。无转化细胞和增殖中心，罕见伴有浆样分化，约1/3的病例伴有上皮样的组织细胞点缀淋巴细胞中，组织细胞胞浆嗜酸性。
MCL可呈现多种形态学变异，认识其变异的形态对于诊断及预后均有帮助。母细胞变形的套细胞淋巴瘤的细胞小-中等，核圆形，染色质稀疏似母细胞，核仁不明显，Ki-67>20%-30%，与该病例形态非常的相似，但CD5+及CylinD1+可将两者鉴别，该类变形预后差。多形性的套细胞淋巴瘤的细胞大小不等，出现异型的大细胞，核仁明显，Ki-67高，临床侵袭性强，预后差。小细胞变形的套细胞淋巴瘤形态上与SLL相似，缺乏前淋巴细胞，副免疫母细胞和增殖中心。边缘区样的套细胞淋巴瘤肿瘤细胞胞质宽，淡染，细胞核可以是经典形态或母细胞形态。
MCL表达B细胞的抗原，如CD20+，CD79α+等，并且可共表达CD5+、CD43+及MUM-1，CD5+及CyclinD1+具有诊断性的意义，我所遇到的套细胞淋巴瘤还可以表达CyclinD2+。值得注意的是， SOX11在成熟的淋巴细胞中不表达，但几乎所有的MCL中高表达。SOX11免疫组织化学染色检测似乎对MCL有高度的异型性，包括CyclinD1-的MCL，因此在临床实践中应将SOX11做为套细胞淋巴瘤的常规抗体之一。分子特征为t（11；14）异位将14号染色体Ig的重链连接区并置于11q13的BCL1区域。
6.结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤
MALT淋巴瘤是由一种由小B细胞组成的结外淋巴瘤，可有五种分化方向，包括浆细胞样分化、单核样细胞分化、小B淋巴细胞样分化、母细胞样及中心细胞样细胞， 母细胞样细胞则包括免疫母细胞样及中心母细胞样细胞。可发生在肺、皮肤、胃肠、甲状腺、涎腺及乳腺等。
有时反应性的淋巴组织可见边缘区细胞的显著增生,而肿瘤性的MALT淋巴瘤要呈现浸润性生长，形成边缘区分布，可侵犯套区或整个淋巴滤泡，形成类似FL结节状的表现，最终播散形成大的弥漫性的区域。腺上皮常被散在或聚集的淋巴瘤细胞侵犯和破坏，形成所谓的淋巴上皮病变。但是淋巴上皮病变并不具备诊断的特异性。肿瘤细胞可多样性，中心细胞样细胞胞质淡染，核小-中等大小，不规则，染色质稍稀疏，核仁不明显。多数病例中的瘤细胞更类似小淋巴细胞，母细胞散在分布。发生在胃的MALT淋巴瘤大部分可发现幽门螺旋杆菌感染。
MALT淋巴瘤的免疫表型基本上同边缘区，基本上是排他性的诊断，既排除其他小B细胞淋巴瘤的诊断，表达CD20+，CD79α+，CD21+及CD35+，而CD5-、CD23-、和CD10-表达。这里CD21和CD23显示的滤泡树突细胞网尤为重要。
7.髓系肉瘤（Myeloid Sarcoma）
髓系肉瘤又名绿色瘤，粒细胞肉瘤，指髓系原始细胞在髓外增殖，伴或不伴有相对成熟成分，形成瘤性肿块，并破坏原有的组织结构。任何年龄均可发病，但多见于老年。可发生于髓外的任何部位，最常见的是皮肤、淋巴结、消化道及软组织等。
髓系肉瘤内的原始细胞弥漫增生，正常结构完全或部分破坏，细胞形态多为原始粒细胞，原始细胞核呈原型至核折叠，染色质细腻，点彩状染色质通常比大B细胞淋巴瘤更明显，间质内可见嗜酸性粒细胞点缀，髓系肉瘤侵犯淋巴结外可呈单排样的侵犯模式。
髓系肉瘤的诊断依赖于免疫组化，表达MPO+，CD117+，CD43+，CD99+，CD34（25%+），CD68kp1+，Ki-67约60%+。B细胞的标记均阴性，T细胞的标记均阴性，TDT-及CD68（PGM1-）。值得注意的是，在髓系肉瘤中，ERG与Fli-1均可+。ERG与Fli-1可在原始、幼稚的淋巴造血系统中表达。所以当一个肿瘤呈现低分化，失黏附的形态，ERG与Fli-1同时阳性表达时，需要谨慎思考，并非真正的血管肉瘤，有可能就是淋巴造血系统来源的恶性肿瘤，如髓系肉瘤。
B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
（B-ALL/LBL）
定义：B-ALL/LBL是具有早期B细胞分化特征的克隆性造血干细胞肿瘤，其特点在于形态学分化不明显的不成熟母细胞的迅速增生。急性白血病（ALL）大多发生于儿童，多为B-ALL。而本例患者年龄偏大。
临床特征
ALL的主要临床及诊断特征如下：
骨髓或外周血20%或以上的淋巴母细胞；
免疫表型证实未早期B细胞（80%）或早期T（20%）的细胞分化；
缺乏髓系分化；
贫血、血小板减少和粒细胞减少（常见）；
临床特征：乏力、出血、骨痛、发热、淋巴结增大、器官增大和CNS受累。
临床表现侵犯骨髓，也常累及外周血，同时累及髓外器官的病例也不少，如中枢神经系统、肝、脾脏、睾丸等。大多数B-ALL都有骨髓衰竭：全血细胞减少、贫血/中性粒细胞减少。白细胞计数可少、正常或明显增高。淋巴结、肝、脾肿大常见。骨关节疼痛可以是主要症状。本例累及部位为胃，后经全身的PET-CT扫描发现，肝门、肝胃间隙、腹膜后、脾脏、胰体尾及左侧腋下及纵隔淋巴结均有放射性分布增高，可疑浸润。
形态学特征
B-ALL/LBL髓外受累的部位病变通常呈弥漫性分布。出现淋巴结受累时，常常表现为副皮质区受累，而淋巴滤泡结构尚存。淋巴母细胞的形态一致、原型或卵圆形核，核膜不同程度卷曲。染色质细腻，核仁通常不明显，核分裂象多见，可出现「星空」现象。肝受累时通常累及肝窦。脾脏受累时常累及红髓。
免疫表型
B-ALL是基于B细胞分化而定义的。几乎所有的肿瘤细胞均表达CD19+、胞浆CD79α+、PAX-5、TDT+及HLA-DR。一些病例可表达CD10。CD22常常弱表达于细胞膜表面。另外，绝大多数病例都会表达CD24+、CD34+及CD9+，有助于确定B-ALL。可以发现CD34及TDT特异性的表达于淋巴母细胞肿瘤，对该类肿瘤的分类具有特殊意义。几乎所有的病例IgH克隆性基因重排，70%的病例有TCR基因重排，所以基因重排对区分T淋巴细胞或B淋巴细胞意义不大。
治疗及预后
总体来说，儿童B-ALL具有高治愈率，而成人的B-ALL预后则明显差很多。B-ALL儿童完全缓解率＞95%，成人达60%-85%。约80%的儿童和＜50%的成人可治愈。
病例反思与小结
本例是一位60岁的患者，因胃部不适行胃镜检查，常规活检两块。我们科室的标本量非常的大，且逐年增长，常规标本量去年已经达到85018份，有时一份前列腺根治标本有50-80个蜡块不等。除了外检中的大标本、冰冻及TCT外，每天的胃镜标本量约300-400份，平均到每人手里约100份左右，在高强度的工作环境下，尤其是碰到今天与大家分享的这个病例，在没有病史的情况下，是非常非常容易遗漏的，这也就是我们王主任经常教育我们的，小标本，大风险！小标本，大风险！小标本，大风险！（重要的事情重复三遍）
回顾该病例时，我们可以发现，黏膜下层出现了异常的淋巴细胞样的细胞，该细胞染色质细腻，深染，核仁不明显，强嗜碱性，典型的母细胞样的形态，可看到少量红染胞浆。在淋巴组织中可以出现胞浆的细胞只有组织细胞，中心母细胞，免疫母细胞，副免疫母，浆细胞，单核细胞，而病变细胞不符合任何一种，那么它就是肿瘤性的淋巴细胞。如何判断高级别还是低级别呢？一般低级别的淋巴组织增殖性病变累及到胃时常常呈膨胀性的生长方式，一点一点的侵犯胃肠道的正常腺体。而高级别的淋巴组织增殖性病早期则穿插在腺体之前，随着病变时间的延长，变则呈现破坏性的生长模式。这让我想起了《权利的游戏》最后一季中龙母battle夜王那一集，战斗力相对较差的无垢者需要彼此紧挨着膨胀性的前进，而战斗力强的龙母或者开挂的囧雪可以一个人进入敌人内部，从中间瓦解敌人内部。如何判断是B细胞来源还是T细胞来源呢？B细胞来源的淋巴瘤，细胞呈圆形或卵圆形，染色质丰富，浓染，有极少量的胞浆，细胞非常的一致，低倍镜下观察，细胞蓝染且相对一致，而T细胞来源的淋巴瘤，细胞呈多形性，可圆形，可拉长，细胞质比B细胞淡，见少量胞浆，低倍镜下观察没有B细胞那么的深染。最后就需要免疫组化的支持进行判断其来源。
高侵袭性B细胞淋巴瘤可包括以下几种：B淋巴母细胞性淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤3级、套细胞淋巴瘤，母细胞变异型、大B细胞性淋巴瘤（14类）、高级别B细胞淋巴瘤，伴有C-MYC和BCL-2或BCL-6双打击或三打击、高级别B细胞淋巴瘤，NOS、Burkitt淋巴瘤、伴有11q异常的Burkitt样淋巴瘤、B细胞淋巴瘤，不能分类，特征介于弥漫性大B细胞淋巴瘤与经典性霍奇金淋巴瘤之间。
本病例是胃镜活检的小标本，胃镜标本的间质淋巴细胞增生性病变及低分化的癌（印戒细胞癌）是非常容易漏诊的，这需要我们初检者对待异常细胞形态需要有一定的敏感度，同时临床信息的了解加上免疫组化及基因检测的应用，都是必不可少的一个步骤。
作为瑞金医院病理基地一年级的住院医师，承担着非常重要的初检工作，认真才能把事情做对，用心才能把事情做好！
病理诊断之难和病理诊断责任之重，病理之路其修远兮，吾将上下而求索！