病理文汇 | 小细胞恶性肿瘤的诊断线索

今天的衡道病理文汇，是由江西肿瘤医院詹媛老师带来的转移性小细胞神经内分泌癌病例，和小衡一起读读吧。

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在日常病理诊断工作中，我们发现许多不同类型的肿瘤具有某些相似的病理学形态，例如：小细胞恶性肿瘤、梭形细胞肿瘤、上皮样细胞肿瘤、透明细胞肿瘤、具有色素的肿瘤、含有脂肪成分的非脂肪源性肿瘤、具有黏液性背景的软组织肿瘤等等。若将其按特点分门别类，各成系列并分析比对，则不失为病理学习的好方法。现本文介绍一例具有小细胞形态特征的肿瘤，希望通过衡道平台与各位病理同道共同交流学习。

病史

患者，男性，55岁。于2018年7月13日无明显诱因出现颈部不适，后来我院寻求诊治。

查体：发现双侧锁骨上肿物，右侧肿物大小约为3×3cm，左侧肿物大小约为2×1cm。肿物质地中等，边界不清，无红肿、无压痛。

胸部CT检查：右中肺纵隔旁见一大小约为8.0×5.7cm的软组织肿块影，强化尚均匀，包绕右肺动脉分支。纵隔及双侧锁骨上窝多发软组织肿块影，最大者约8.0×4.3cm。

诊断意见：右中肺纵隔旁、纵隔及双侧锁骨上窝多发占位,淋巴瘤与纵隔型肺癌伴多发转移鉴别。临床医师切取左锁骨上淋巴结活检送病理检查。

大体描述

淋巴结组织数块，大小共为3.6×2.8×0.8cm，最大淋巴结大小为3.2×2.2×0.8cm，切开切面灰红、灰白，质中。

镜下所见

HE

CK

Syn

TTF-1

诊断思路

1.淋巴结为原发？转移？良性？恶性？

①首先我们仔细观察大体形态，组织切面灰红、灰白，质中，并不像淋巴瘤的大体形态（多为均质细腻、鱼肉状）。

②镜下淋巴结大部分结构被破坏，仅见残存着的淋巴结轮廓，其间可见弥漫的小圆形细胞浸润。肿瘤细胞主要以两种形式广泛分布，部分区域细胞散在分布、粘附性差；部分区域细胞巢状、围血管分布。肿瘤细胞胞浆较少，核大深染，染色质深染、如墨滴状或细粉尘状，核仁不明显。其中可见坏死区，部分血管内可见明显的嗜碱性物质沉着。

初步结论：结合患者胸腔占位及锁骨上淋巴结肿大，转移性恶性肿瘤应首先考虑。

2.小细胞恶性肿瘤有哪些？

该病例免疫组化结果：

LCA(-),Vim(-),CK(+),Syn(+),CgA(+),NSE(+),TTF-1(+),Bcl-2(+),Ki-67(+,50%),TdT(-),CK19(-),S-100(-),HMB45(-),CD99(-),Desmin(-),MyoD1(-),EMA(-),

诊断

(左锁骨上淋巴结)：转移性小细胞神经内分泌癌

诊断体会

正如王朝夫教授所言“病理不要只停留于一个诊断，要做一个有心的病理人”。这是一例中年男性患者，临床及影像学考虑：

①淋巴瘤

②纵隔型肺癌伴多发转移

初次阅片由于速度的要求，易被切片的假象所欺骗。镜下细胞因制片原因特别的松散，似淋巴瘤。但仔细观察可在肿瘤周边找到部分围血管的肿瘤细胞巢，这部分则用淋巴瘤无法解释，加之大体形态也不支持淋巴瘤，所以在初步诊断时，我们就否定了淋巴瘤的诊断，但具体是什么类型的肿瘤还是没有思路。只能按小细胞恶性肿瘤开具免疫组化项目。

我们给出初步的诊断意见：（左锁骨上淋巴结）：小细胞恶性肿瘤，待免疫组化进一步确诊。

我相信通过免疫组化，诊断起来都不存在问题。那么在观察形态学图像时是否能发现什么特殊的细节，并给于我们更明确的提示作用，这就考验病理医师的水平了。那天当我拿到这例免疫组化切片时，一时间我被镜下特征性的图像所吸引-----大部分血管壁内都见深蓝色的物质沉积，这激活了我的记忆通路，让我欣喜万分。这个图像曾在刘彤华院士《诊断病理学》一书中“小细胞癌”章节中见到过，对这部分内容印象很深刻，一是基于图像的特殊性，二是基于对此现象形成原因的好奇。最后的免疫组化结果证实了我的想法，瞬时倍感欣慰。后再去翻看之前常规切片，发现这一特征因当时看片不仔细而被忽略了。所以将这个病例书写下来，一则是与广大病理同道分享与交流，二则是时刻激励着自己对于疾病诊断要透过现象看本质，锻炼诊断思路。