揭秘福尔摩斯案件十：肝内占位
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福尔摩斯
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两周一次的疑难病例讨论直播根本没办法解馋？直播回看颠来倒去得看却苦于没有新的病例来检测自己的能力？视频太烧流量路上总不知道看点什么打发时间？别急！小衡隆重为大家推出「福尔摩斯探案系列」。
这个社区有料、有趣、又有温度。在这里，我们描述病例，提供病例图片；在这里，你悉心作答，静待结果公布。
「案情」回顾
描述信息
患者：女性，60岁
主诉：体检发现肝内占位半月余，腹胀1天。
现病史：
体检时发现肝内占位，伴腹胀、腹部瘙痒1天来我院就诊。AFP 3870.38ng/ml。【增强MRI】：肝脏实质信号不均匀，内见多发结节状异常信号；肝右叶S5/S8段交界处异常信号灶，约3.1×2.8cm；拟HCC，肝硬化。
术中所见：
肝脏结节硬化改变，肿瘤位于右肝后叶S6、7段交界处，质硬，位于被膜下，大小约3.0cm。
大体检查：
「肝中叶肿瘤」：肝组织被膜下见一结节，大小2.5×2.0×2.0cm，切面灰黄、质中、界欠清；其余肝组织隐约多结节状。
镜下所见
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案件发布时，小衡提供了五个考虑诊断选项，共有94位老师参加投票，投票结果如下：
A、肝母细胞瘤，上皮亚型（6票，占6%）
B、肝细胞性肝癌（12票，占13%）
C、肝内胆管细胞癌（8票，占9%）
D、混合型肝细胞癌-胆管细胞癌（31票，占33%）
E、双表型肝细胞癌（37票，占39%）
说明：选项百分比结果采用四舍五入计算，存在一定误差。
谜底揭晓及讨论
免疫组化
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免疫组化结果汇总
阳性
阴性
AE1 / AE3
CD10
Hepatocyte
CD56
HSP70（部分+）
CgA
Arg-1
SYN
GS
SSTR2a
GPC-3
CD34(微血管呈弥散分布)
CK19（部分+）
CK7（部分+）
Ki-67（热点区约35%+）
病理诊断
「肝中叶肿瘤」：肝细胞癌II级，部分肿瘤细胞同时表达肝细胞系标志物及胆管细胞系标志物，提示为双表型肝细胞癌，肿瘤大小2.5×2.0×2.0cm，未见肯定脉管癌栓及神经侵犯；肝切缘未见癌累及；远瘤旁肝组织呈结节性肝硬化改变（炎症G2S4）。
讨 论
上海瑞金医院
基地规培医生、硕士
车稳
双表型肝细胞癌
（dual-phenotype hepatocellular carcinoma，DPHCC）
双表型肝细胞癌（dual-phenotype hepatocellular carcinoma，DPHCC）是2011年报道的肝细胞癌的一种新亚型，发生率约占肝细胞癌的10%。DPHCC是指在组织病理学上表现为典型的肝细胞癌，但以同时表达任意肝细胞癌标志物（如Hep Par-1、pCEA、GPC-3等）和任意肝内胆管癌标志物（如CK19/CK7、MUC-1、CA19-9等）为基本特征；因其具有肝细胞癌和肝内胆管癌的双重生物学行为，微血管侵犯和肝内外转移的发生率更高，临床预后更差，因而正确诊断十分重要。
临床表现
与普通型肝细胞癌患者的一般临床表现相比，DPHCC患者在发病年龄、性别、HBV感染病史和肿瘤大小等方面无显著差异；但与微血管侵犯、包膜侵犯、卫星结节、肝硬化的发生率和血清AFP水平等具有相关性。由于DPHCC细胞同时表达肝细胞癌管家基因AFP和肝内胆管癌管家基因CA19-9，因而如果患者血清AFP和CA19-9含量同时升高，提示DPHCC的可能；但并非所有DPHCC的患者都会出现血清AFP和CA19-9水平的同时升高。
组织学特点
仅呈现出单一的典型的肝细胞癌特征，如癌细胞呈多边形、胞浆丰富嗜酸性，排列成肝板样、梁索状、腺泡样结构，梁索间有丰富的血窦相隔，没有明显的纤维间隔，不具有肝内胆管癌的组织学特点；因此，DPHCC的诊断主要依靠免疫组织化学区别于经典型肝细胞癌。
免疫组化
同时表达任意肝细胞癌标志物（如HepPar1、pCEA、GPC-3等）和任意肝内胆管细胞癌标志物（如CK19/CK7、MUC-1、CA19-9等）的癌细胞比例>15%。
（参考文献：Lu XY, Xi T, Lau WY, et al. Hepatocellular carcinoma expressing cholangiocyte phenotype is a novel subtype with highly aggressive behavior[J]. Ann Surg Oncol, 2011, 18(8):2210-2217.）
CK19和DPHCC
许多研究发现，CK19是提示DPHCC恶性生物学行为和不良预后的重要指标，现将相关研究汇总如下：
1、Kim等通过对43例HCC的研究发现，过表达CK19mRNA的HCC的上皮间质转化和侵袭相关基因的mRNA表达量更高，并与CK19mRNA表达水平呈正相关。
2、Govaere等报道，CK19+的HCC过表达侵袭 / 转移相关标志物（如VASP、TACSTD2、LAMB1），并且侵袭性和化疗药物抵抗性更强；敲除CK19基因的HCC细胞株的侵袭性和耐药性均显著下降。
3、Kawai等通过对外源增强CK19基因表达的人HCC细胞系的研究发现，这类HCC细胞表现出高增殖活性和对5-氟尿嘧啶耐药性，将这类HCC细胞移植到免疫抑制小鼠体内，能促进EMT和TGFβ / Smad通路的激活，也可通过CK19基因敲除或TGFβR1抑制剂治疗而抑制该通路的活性。
（参考文献：王瀚,丛文铭.双表型肝细胞癌新亚型的临床病理学研究进展[J].中国肿瘤临床,2017,44(12):616-619.）
DPHCC的起源
HPC起源模式：HPC（卵圆细胞），是肝脏的储备细胞，具有肝细胞与胆管上皮细胞双向分化潜能。Lee等学者通过对小鼠HPC、成熟肝细胞和人HCC细胞系的基因表达数据的交叉对比研究发现，部分过表达HPC标志物CK7和CK19的HCC细胞与小鼠在13~16天胚胎发育期的HPC基因表达相同；认为DPHCC起源于HPC，所以具有双向分化。
HCC去分化模型：肿瘤异质性是肿瘤在生长过程中，子代肿瘤细胞出现了基因或者表观遗传学等发面的变异，从而使肿瘤的生长速度、侵袭能力、耐药性等方面发生显著差异；Kowalik等研究发现，CK19 阳性 HCC 中表达 CK19 的细胞并非 HPC（卵圆细胞）克隆扩增的结果，而是癌前病变中的成熟肝细胞在恶性转化和生物侵袭性增强的过程中逐渐表达CK19，因此认为DPHCC是HCC去分化的结果，而非HPC起源。
鉴别诊断
肝母细胞瘤，上皮亚型：
一种原发于肝脏的恶性母细胞性肿瘤，由多种上皮和间叶细胞谱系按不同比例混合；该肿瘤少见，也是儿童最常见的肝脏肿瘤，80%-90%的肝母细胞瘤发生于5岁以内；潜在的发病机理尚不清楚，可能与低出生体重儿治疗方法有一定关系；可分为上皮性亚型，上皮-间叶混合型，钙化性巢状上皮间质肿瘤；根据该病例的组织学结构，主要与上皮性亚型的肝母细胞瘤相鉴别，上皮性肝母细胞瘤80-85%为单发，大体上表现为大的、境界清楚的肿物，中央可见出血；临床表现有婴幼儿腹部不断增大，伴有厌食、体重减轻、恶心、呕吐、腹部不适或疼痛等症状；常与血液的副肿瘤综合征密切相关，包括贫血和血小板增多症；90%的病例AFP显著升高，但也有部分AFP水平较低或正常。本例患者虽有AFP水平的显著升高，但发病年龄和细胞学特点均不符合。
肝细胞性肝癌
从临床信息、组织学结构和细胞形态无法将肝细胞肝癌和DPHCC相鉴别，主要依靠免疫组化，二者虽都仅具有肝细胞癌的形态特点，但前者仅表达肝细胞癌的标志物（如HepPar1、pCEA、GPC-3），而后者同时表达肝细胞癌和肝内胆管细胞癌的标志物。
肝内胆管细胞癌
是一种胆道上皮分化的恶性肿瘤，多发生于老年人，男性略多于女性；可有全身不适、盗汗、右上腹痛和体重减轻等临床表现；多发生于非硬化性肝脏；多呈大小不一的腺管样排列，肿瘤细胞小至中等大小，立方或柱状，核小，可见核仁，胞浆淡染、弱嗜酸或空泡状，有时细胞的胞浆空亮且丰富，或类似于杯状细胞；常伴有不同程度的纤维间质增生。免疫组化仅表达ICC的标志物（如CK19/CK7、MUC-1、CA19-9），不表达HCC标志物。
混合型肝细胞癌-胆管细胞癌
该肿瘤在所有肝癌中占不足1%，临床表现与大体形态与HCC相比无明显特征；在一个肿瘤结节内含有明确的HCC和ICC两种组织学成分，并且HCC成分表达HCC标志物，ICC成分表达ICC标志物；而今天我们所了解的双表型肝细胞癌是仅具有HCC的形态特征，但同时表达HCC标志物和ICC标志物的肿瘤细胞比例>15%。可以通过组织学形态和免疫表型将二者进行鉴别。
小 结
DPHCC：
1、组织病理学上仅表现为典型的肝细胞癌，但同时表达任意肝细胞癌标志物和任意肝内胆管癌标志物。
2、同时表达任意肝细胞癌标志物（如HepPar1、pCEA、GPC-3等）和任意肝内胆管细胞癌标志物（如CK19/CK7、MUC-1、CA19-9等）的癌细胞比例>15%。
3、微血管侵犯和肝内外转移的发生率更高，临床预后更差。