确诊癌症后越早治疗，有时竟疗效越差

癌症，是一种非常复杂的疾病：

  • 肿瘤的分期（I期、II期、III期、IV期）；
  • 病理类型（腺癌、鳞癌、小细胞癌、神经内分泌癌、肉瘤等）；
  • 基因突变（EGFR、HER2、ALK、ROS-1、KRAS、MET等）；
  • 分子亚型（PD-L1高表达、LuminalA型、TMB高、MSI阳性等）；

等等因素，都会直接影响治疗决策。

为了搞清楚一个具体的病人到底属于什么分期、什么病理亚型、是否有基因突变、属于哪一种分子亚型，往往需要做众多的影像学检查（CT、MRI、PET-CT、骨扫描、B超等）、病理活检（穿刺、支气管镜、胃镜、肠镜甚至外科手术取活检）和基因检测（PCR法、FISH、免疫组化等）。每一项检查，可能都需要排队等待，有的需要完善其他检查才能预约。

因此，从一个病人有疑似的肿瘤相关症状或者体检偶然发现疑似的肿瘤征兆，到癌症确诊，在国内顶尖三甲医院以及欧美的绝大多数医院，平均需要2-4周甚至更长的时间。

从确诊癌症，到启动相应的治疗（手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等），又需要1周甚至数周。

这是国内外肿瘤患者普遍面临的常态，当然罹患肿瘤的病人及其家属通常情况下又十分焦虑，经常发生的一幕是：病人和家属急不可耐地催促甚至逼迫主管医生，尽快给予相关的治疗。

在世界绝大多数的顶尖医院，这样的要求会被主管医生委婉地拒绝，并且提醒癌友耐心等待相关的结果出炉，然后再根据详细的检查结果和检测报道，有时候还要召开多学科专家团队会诊，“折腾一圈”以后再安排治疗。

不过，国内外一些小诊所由于担心病人流失以及的确排队等待的病人较少等原因，可能会缩短这个过程。

那么，问题来了：

癌症病人，从发现肿瘤的蛛丝马迹，到正式确诊癌症，到最终开始治疗，中间的时间间隔过长，是否会影响疗效？抑或时间间隔过短，是否会影响疗效？

针对这个问题，还真有专家进行过严谨的研究。

2019年，美国临床肿瘤学会年会上，来自梅奥诊所的Abdel-Ghani Azzouqa教授团队，对2000年到2016年来，美国各地连锁的梅奥诊所收治的10010名肺癌病人进行了细致的分析，其中53%是男性病人，47%是女性病人，中位年龄是70岁。从确诊癌症到开始治疗，不同分期的肺癌耗时不同，I期平均是12天，II-IV期平均是20天（注意：这是从确诊癌症开始计时，到真正开始治疗的时间；从发现肿瘤的蛛丝马迹到确诊癌症普遍还需要2-4周左右）。

既然从确诊癌症到开始治疗的中位时间是20天，那就以20天为界，小于20天的病人算作是早期治疗组，超过20天的病人算作是晚期治疗组。结果显示：

  • 对于I-II期的肺癌患者，手术是主要的治疗手段，既然已经确诊是肺癌，早开刀还是有一定的优势的，早期治疗组相比于晚期治疗组，生存期明显延长（39.1月vs 28.6月）；
  • III期的病人，情况比较复杂，有的病人是直接手术，有的病人是放化疗，有的是新辅助治疗后手术，治疗间隔对不同病人可能影响并不相同，互相抵消了，因此早治疗组和晚治疗组，生存期并无差异；
  • IV期，也就是晚期病人，病情最为危重，往往又合并各种症状，处理手段多样，最为复杂，因此需要更多时间进行多学科讨论以及相关准备工作，这部分人群，晚治疗组反而生存期明显更长（12.8月 vs 8.3月），两组有明显的统计学差异。

这项研究提示我们：对于中晚期肺癌患者，由于病情复杂且危重，磨刀不误砍柴工，确诊以后利用3-4周左右的时间咨询相关专家的意见并完善各项治疗前的准备工作，这样才能取得更好的治疗效果。I-II期的肺癌，确诊后，最佳治疗方式反正就是手术，或许的确是3周内安排上，效果更好。

不过，事情或许也不是这么绝对。对于部分早期肺癌患者，或许也未必需要火急火燎，今天确诊，明天就手术。

近日，美国外科学最权威杂志《外科学年鉴》发表了一项基于8万多肺癌患者的汇总分析。结果提示：对于IA期（肿瘤小于3cm）的肺癌患者，手术时间推迟哪怕3-4个月，也不会影响疗效、也不会影响患者的治愈率和生存期。不过，对于肿瘤大于3cm的IB期肺癌，由于新冠疫情等因素导致手术时间推迟3个月以后，会明显降低患者的生存率。

目前，国内大中城市的居民，由于体检的普及，相当一部分肺癌病人，确诊的时候是IA期，甚至是其中最最早期的、肿瘤大小小于1cm的IA1患者，这部分病人手术时间哪怕因故推迟3个月，都不影响疗效；有时候，实在没必要“争分夺秒”、“寝食难安”。

参考文献：

[1]. Estimatingthe Impact of Extended Delay to Surgery for Stage I Non-small-cell Lung Canceron Survival.Ann Surg 2021 May1;273(5):850-857.

[2]. Impactof time to treatment initiation (TTI) on survival of patients with newlydiagnosed non-small cell lung cancer (NSCLC).DOI:10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.9058 Journal of Clinical Oncology 37, no. 15_suppl(May 20, 2019) 9058-9058.

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