【论 著】不同左心房内径患者心电图P波特征指标与阵发性房颤发生的相关性
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：孙羽，王庆义，祝娜
第一作者单位：郑州市第九人民医院
摘 要
目的 探究不同左心房内径（left atrial diameter，LAD）患者心电图P波特征指标与阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）发生的相关性。方法 选取75例PAF患者（房颤组），根据LAD分为房颤A组（LAD≥40 mm，16例）、房颤B组（35 mm≤LAD<40 mm，25例）和房颤C组（LAD<35 mm，34例）；另选取同期于本院体检的30例非PAF人群作为对照组。对上述各组均进行心电图检查，比较房颤组和对照组最小P波时限（minimum P-wave duration，Pmin）、最大P波时限（maximum P-wave duration，Pmax）、V1导联P波终末电势（P-wave terminal force in lead V1，PtfV1）；比较房颤组组内A、B、C 3个亚组Pmin、Pmax、PtfV1。采用Pearson相关系数分析患者不同LAD心电图P波特征与PAF发生的相关性。采用ROC曲线评价患者心电图P波特征对PAF的诊断价值。结果 与对照组比较，房颤组Pmin显著降低，Pmax、PtfV1明显升高（P均<0.05）。房颤组内3个亚组间Pmin随着LAD的增大而逐渐减小，Pmax、PtfV1随着LAD的增大而逐渐增大（P<0.05）；不同LAD PAF患者Pmin与LAD呈负相关，Pmax、PtfV1与LAD呈正相关（P<0.05）。Pmin、Pmax、PtfV1联合检测诊断PAF的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线下面积均显著高于单一指标检测（P<0.05）。结论 不同LAD患者心电图P波特征与PAF的发生密切相关。
关键词
左房内径；心电图；最小P波时限；最大P波时限；V1导联P波终末电势；阵发性房颤
引用格式：孙羽,王庆义,祝娜.不同左心房内径患者心电图P波特征指标与阵发性房颤发生的相关性[J].实用心电学杂志,2021, 30(4): 269-273.
目前阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）的发病机制尚不完全清楚，但相关研究显示，心房电重构参与了PAF的发生及发展，而心电图P波能够代表心房电活动，为心房的除极综合向量在心电图中的表现。左心房内径（left atrial diameter，LAD）发生改变后，PAF的发生风险明显增大，因此推测LAD也与PAF的发病相关。目前已有多项研究探究了LAD、心电图P波与PAF的相关性，但很少有研究探究不同LAD患者心电图P波与PAF发生、发展的关系。本研究探究不同LAD患者心电图P波特征与PAF的相关性，旨在为临床防治PAF提供参考。
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资料与方法
1.1 一般资料
1.2 病例纳入和排除标准
纳入标准：① PAF的诊断参照《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》；② 首次接受冷冻球囊消融术或射频消融术治疗的患者；③ 近期未使用过抗心律失常药物；④ 肝、肾功能正常。排除标准：① 合并充血性心力衰竭、心肌病、先天性心脏病等；② 合并心房扑动、阵发性室上性心动过速、预激综合征等；③ 植入永久性心脏起搏器；④ 因可逆性因素，如肺栓塞、冠状动脉造影、电生理检查等引起的房颤；⑤ 近期服用过影响心电图相关指标的药物；⑥ 心电图检查前吸烟喝酒、饱食，或合并心律不齐、心肌缺血等。
1.3 心电图检查方法
采用12导联同步心电图仪（日本光电ECG-9000）对患者进行心电图扫描，走纸速度为25 mm/s，测量时应选取图形清晰、基线平稳心动周期。将等电位线与P波起点视为P波的测量起点、等电位线与P波终点视为P波的测量终点，待12导联的P波值测量完成后，找出最小P波时限（minimum P-wave duration，Pmin）、最大P波时限（maximum P-wave duration，Pmax）。分别对V1导联P波的后半部分（负向部分）时限和深度进行测量，计算得到V1导联P波终末电势（P-wave terminal force in lead V1，PtfV1），PtfV1=V1导联P波的后半部分深度（mm）×时限（s）。Pmin、Pmax、PtfV1测量值均以绝对值表示。由两名经验丰富的心电图医师分别测量各指标，取其平均值后，再由第三位经验丰富的心电图医师进行评估。
1.4 左心房内径测量方法
由同组医师采用M型二维超声技术对所有患者收缩末期LAD进行测量。
1.5 观察指标
① 各组心电图 P波特征指标Pmin、Pmax、PtfV1；② 分析不同LAD PAF患者心电图 P波特征指标与LAD的相关性；③ 分析心电图 P波特征对PAF发生的预测价值。
1.6 统计学方法
采用SPSS 18.0进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以例数（n）或百分比（%）表示，采用χ2检验。利用Pearson相关系数分析不同LAD患者心电图 P波特征与PAF发生的相关性；运用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）评价心电图 P波特征对PAF的诊断价值。P<0.05表示差异有统计学意义。
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结果
2.1 房颤组和对照组心电图 P波特征指标的比较
2.2 3个亚组心电图 P波特征指标的比较
房颤B组、房颤C组Pmin显著大于房颤A组，而房颤C组Pmin显著大于房颤B组（P均<0.05）；房颤B组、房颤C组Pmax、PtfV1显著小于房颤A组，而房颤C组Pmax、PtfV1显著小于房颤B组（P均<0.05）。上述结果表明，房颤患者3个亚组间，Pmin随着LAD的增大而逐渐减小，Pmax、PtfV1随着LAD的增大而逐渐增大（P<0.05）。见表3。
2.3 房颤组各亚组心电图P波特征指标与阵发性房颤左心房内径的相关性分析
Pearson相关性分析表明，房颤A组Pmin与PAF患者的LAD呈负相关（r=－0.696，P=0.000），Pmax、PtfV1与PAF患者的LAD呈正相关（r=0.787，0.559；P<0.05）；房颤B组Pmin与PAF患者的LAD呈负相关（r=－0.363，P=0.012），Pmax、PtfV1与PAF患者的LAD呈正相关（r=0.394，0.438；P<0.05）；房颤C组Pmin与PAF患者的LAD呈负相关（r=-0.223，P=0.024），Pmax、PtfV1与PAF患者的LAD呈正相关（r=0.255，0.339；P<0.05）。
2.4 P波特征指标对阵发性房颤的诊断价值分析
Pmin、Pmax、PtfV1联合检测诊断PAF的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线下面积（area under curve，AUC）均显著高于单一指标检测（P均<0.05）。见表4、图1。
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讨论
PAF为房颤疾病进展的初期，表现为多重折返的小波所引起的不规则、快速、间歇性心房节律；随着疾病的发展，PAF可发展为永久性房颤，进而导致心力衰竭、血栓栓塞、脑卒中等心脑血管疾病，严重影响患者的生存质量。原发性心血管疾病、代谢紊乱、酗酒、情绪激动等均可引发PAF，但其具体的发病机制尚未完全明确。都雯等研究显示，房颤复发后，机体Pmax明显升高。PAF发作特点是发作时间逐渐延长、发作频率逐渐加快，其与心房电重构这一发病机制密切相关。相关研究显示，房颤存在“房颤致房颤”现象，具体机制主要是心房出现电重构和结构重构。其中，电重构主要是发生了心房肌电生理的变化，在体表心电图上一般表现为心房有效不应期缩短、不应期的不均性明显增加及频率适应较差。P波为心房的除极波，能够反映左右心房激动；P波时限则能够体现窦房结的电信号在下传至心房后，左右心房中点冲动的除极时间，是心房传导的重要电生理指标；一旦左心房出现电重构，就会引起P波时限延长，即Pmin异常降低和Pmax异常升高。PtfV1主要反映的是左心房心肌电活动，能够表示左心房的除极向量面积。除了电重构，PAF还可引发心房的结构重构，一旦左心房的结构出现异常，左心房的压力增加，内径逐渐增大，即可在心电图中表现为PtfV1增大，因此，临床可通过检测心电图P波特征指标Pmin、Pmax、PtfV1，判断PAF的发生情况。