早读 | 降压的最后一道屏障--α受体阻滞剂！
选择性α1受体阻滞剂是一类降压药物，其一般不作为高血压治疗的首选药物，通过选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体，继而扩血管而产生降压效应，最大优点是无明显的代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压者，或高血压合并良性前列腺增生、难治性高血压、高血压急症等的治疗。
选择性α1受体阻滞剂的比较
选择性α1受体阻滞剂主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、布那唑嗪、曲马唑嗪及乌拉地尔等。
1. 哌唑嗪
半衰期：2-3h
说明：
首次使用可发生“首剂现象”，多见于用药90min内，可致严重的体位性低血压、晕厥、心悸等，直立体位、饥饿、低盐时更易发生。
2. 特拉唑嗪
半衰期：12h
说明：
①作用强度比哌唑嗪稍弱，降压较缓和，作用时间长，直立性低血压发生率较少。
②原发性醛固酮增多症者行肾素检查前需停用利尿剂4周，停用β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB2周，停药期间的替代降压药物可选择特拉唑嗪。
3. 多沙唑嗪
半衰期：
普通制剂：19-22h
缓释制剂：22h
说明：
与α1受体亲和力只有哌唑嗪的1/2或更少（作用强度仅为哌唑嗪的1/2），较特拉唑嗪脂溶性差，但半衰期长。
4. 乌拉地尔（URA）
半衰期：
口服：4.7h
静注：2.7h
说明：
①可阻滞外周α受体和调节血压中枢（双重作用），通过阻断突触后α1受体而扩血管，并激活中枢5-HT受体，抑制反射性心动过速。其降压平稳而迅速，可扩张动、静脉血管，有减轻心脏负荷、降低心肌氧耗量、增加心脏搏出量、降低肺动脉高压及增加肾血流量等特点，且不升高颅内压，直立性低血压较哌唑嗪少，几乎无首剂效应。
②在外周，URA选择性阻断突触后α1受体，降低外周血管阻力而降低血压，同时也能降低肺血管阻力，对静脉血容量改变不大；也部分阻断突触前α2受体，使突触间隙去甲肾上腺素吸收减少而不至于产生恶性低血压。在中枢，URA激活低位脑干（延髓）的5-羟色胺1A受体（5-HT1A），降低延髓心血管中枢的交感神经反馈调节而起降压和稳定心率的作用，抑制反射性心动过速心输出量不变或有所增加；URA能在中枢阻断α1受体使中枢交感活性输出减少。
选择性α1受体阻滞剂
在高血压中的选用
高血压不能很好控制时，选择性α1受体阻滞剂可与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂联用，其一般不作为首选用药，常在一线降压药物联用后血压仍不达标时使用。
以下情况的高血压需用到选择性α1受体阻滞剂：
1. 高血压合并糖脂代谢异常的联合用药
选择性α1受体阻滞剂对血脂紊乱、糖代谢、胰岛素抵抗均有改善作用，可降低血浆TC、总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。
2. 高血压合并哮喘
选择性α1受体阻滞剂在降压的同时，也有降低肺动脉高压作用。
3. 药物性高血压
阿片受体拮抗剂纳洛酮通过阻断内啡肽兴奋、直接兴奋心肌及收缩血管等而升压。降压药物建议选用α受体阻滞剂、维拉帕米等。
三环类抗抑郁药物如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、多塞平等，通过抑制单胺氧化酶，升高去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺的浓度，而致血压升高。降压药物建议选用α受体阻滞剂。
麻黄素类药物如麻黄素滴鼻剂可激动α、β2受体，促进去甲肾上腺素神经递质的释放及兴奋中枢，致血压升高。降压药物建议选用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。
促红细胞生成素类药物（ESAs）重组人促红细胞生成素可致高血压或原有高血压进一步加重，有时可出现高血压脑病和脑血管意外，血压升高与红细胞比容（HCT）呈正相关。《中国高血压防治指南2018年修订版》与《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》（2020年）中指出，降压药物首选CCB或α受体阻滞剂，利尿剂和ACEI降压不敏感。
麻醉药物氯胺酮可直接兴奋交感中枢而致血压升高。降压药物建议选用α受体阻滞剂、可乐定、地尔硫䓬。
4. 肾实质性高血压
《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》（2020年）中指出，降压药物ACEI或ARB为首选，可联合长效CCB和利尿剂。若血肌酐水平>265μmol/L或肾小球滤过率＜30ml/min，慎用RAAS抑制剂，可联用二氢吡啶类CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂应替换为袢利尿剂。
5. 难治性高血压联合用药
推荐选用ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂（优选长效制剂如氯噻酮、吲达帕胺），血压仍不达标时可加用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯，降压疗效最显著）、β受体阻滞剂（心率快时）、α受体阻滞剂（心率慢时）或交感神经抑制剂（可乐定）。
6. 高血压合并良性前列腺增生
通过阻滞分布于前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的α1受体，可松弛平滑肌，而缓解膀胱出口动力性梗阻，并改善排尿期症状和储尿期症状。其不影响前列腺体积和PSA水平，不能减少急性尿潴留的发生。
7. 高血压急症
乌拉地尔有静脉注射起效快（5min内）、扩血管、降低外周血管阻力、抑制反射性心动过速、改善心输出量、减少心肌耗氧量、不影响围手术期的靶器官灌注、不影响心率、无冠脉窃血现象、降低心脏负荷、降低肺动脉压、降低肺动脉嵌入压、不升高颅内压、增加肾血流量等特点，可用于大多数高血压急症的治疗，如高血压脑病、颅内出血、急性脑梗死、主动脉夹层、急性心力衰竭、肾衰竭、围术期高血压、嗜铬细胞瘤引起的高血压危象等。
8. 妊娠合并重度高血压
《高血压合理用药指南（第2版）》（2017年）中指出，重度妊娠合并高血压可选用乌拉地尔；《妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）》中指出，妊娠合并重度高血压或子痫前期孕妇需用静脉药物降压时，可使用乌拉地尔。
选择性α1受体阻滞剂
在特殊人群中的选用注意
1. 静脉注射过快可引起心动过速、心悸、心律失常，诱发或加剧心绞痛，冠心病者、心力衰竭者慎用。乌拉地尔禁用于主动脉峡部狭窄或动静脉分流者（血流动力学无效的透析分流除外）。
2. 可引起恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，及诱发或加剧消化道溃疡，合并胃炎、溃疡病者慎用。
3. 可能引起体位性低血压，建议初始用药时于睡前服用，且用药过程中监测立位血压。因可能加重直立性低血压，故禁用于体位性低血压者。
4. 与β受体阻滞剂联用于嗜铬细胞瘤者降压治疗时，注意：
用药顺序：先使用α受体阻滞剂，后使用β受体阻滞剂；
停药顺序：先停用β受体阻滞剂，后停用α受体阻滞剂。
5. 可引起眩晕、头晕、虚弱，及嗜睡、乏力等中枢抑制症状，应避免驾驶或操作机械。
6. 肾功能不全者慎用。
选择性α1受体阻滞剂
不良反应及处理
1. 体位性低血压
常见，其指当从卧位站起时血压显著降低，同时可伴有眩晕或晕倒症状的低血压反应，收缩压降低超过20mmHg或舒张压降低超过10mmHg。可能是因阻断交感神经的缩血管效应，扩张容量血管而减少回心血量，致直立时血液伴随重力作用而淤积在腹腔内脏及下肢血管，不易达大脑，引起暂时性脑部缺血而易跌倒、眩晕。
多发生于初次使用，尤其是服后0.5-2h，表现为严重体位性低血压、眩晕、晕厥等。更易发生于老年、合并心血管疾病或同时服用血管活性药物者中。
处理策略：
小剂量开始，缓慢增加剂量；
初始用药时最好于睡前服用，避免突然改变体位，且不宜从事危险性作业(如驾驶、机械操作等)；
服药过程中建议监测立卧位血压，尤其衰弱的老年人，最好使用控缓释制剂；
用药期间如出现体位性低血压，立即减量、停药或更换药物，轻者可卧位、头低位，补充液体，重症者需用活性炭洗胃和使用缩血管药物。
2. 虹膜松弛综合征（IFIS）
IFIS发生比例为20-63%，建议在白内障手术前停用a受体阻滞剂。
3. 其他
有鼻塞、口干、皮疹、发热性多关节炎、头痛、瘙痒、失眠等。
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