宽QRS波心动过速的鉴别诊断：室速积分法
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
室速积分法
郭继鸿
北大人民医院
宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限≥120ms，心率>100bpm 的心动过速，约80%为室性心动过速（室速），尤其伴有器质性心脏病的室速居多。而15%~20%为室上速伴快频率依赖性室内差传，另有1%~6%为少见的预激性心动过速，包括逆向型房室折返性心动过速或房性快速性心律失常（房速、房扑、房颤）、房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上。此外，室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗心律失常药物或高钾血症等，也能引起QRS 波增宽，以及心室起搏节律（尤其起搏脉冲不明显时）都能形成宽QRS 波心动过速（图1）。
宽QRS 波心动过速鉴别诊断存在的问题众所周知，任何疾病的诊治过程，都遵循着正确的治疗来自正确的诊断，尤其对快速性心律失常更是如此。因为机制不同的宽QRS 波心动过速引起的血流动力学改变可以截然不同，而且室速、机制不同的室上速、其他情况引起的宽QRS 波心动过速的药物与非药物治疗的理念均显著不同，这使宽QRS 波心动过速的鉴别诊断十分重要，成为长期以来临床和心电学探讨与关注的热点。
宽QRS 波心动过速的鉴别诊断标准与鉴别流程，近50 年来不断被提出，宽QRS 波心动过速的最早鉴别标准于1965 年由Sandler 和Marriott 提出，其后又有多位学者提出不同的鉴别诊断标准和流程。
有人统计，几乎每隔10 年就有一种新方法被提出（表1）。
虽然目前鉴别诊断标准与流程较多，但经过头对头的队列研究后可发现，这些标准与流程均存在一定的问题。
一. 敏感性、特异性、准确性低
表1 列举了各种鉴别诊断标准与流程，包括影响较大的Brugada 流程，平均诊断准确性均较低（69%~78%）（表2）。这意味着临床医生应用这些标准与流程进行宽QRS 波心动过速鉴别诊断时，每4个患者中则有一个诊断是错的，这种诊断准确率较低的情况，使临床医生很难广泛应用这些方法，同时，这些标准与流程的敏感性和特异性也不很高。
二. 特殊人群未能充分涵盖
在宽QRS 波心动过速的鉴别诊断中，某些特殊人群的心电图有其特殊意义，甚至某些特殊人群的室上速（例如预激性心动过速）与室速的鉴别尚属盲区或称死角，而以往不少研究中根本未能包括或包括比例很小的这些特殊人群（表3）。这些特殊人群还包括患者窦律时就有束支阻滞，或伴有的旁路前传引起的宽QRS 波心动过速。这种患者发生心动过速时，因旁路的前传使其附着部位的心室肌先激动，因而与室速的鉴别极为困难。此外特发性室速也有其特殊性，因患者不伴器质性心脏病，故室速时心室除极速度较快而QRS 波相对较窄。其他特殊人群还包括正在口服抗心律失常药物的患者，药物可使室内传导延缓，甚至阻滞，使心动过速的QRS 波增宽而难以鉴别。在既往宽QRS 波心动过速的研究中，上述特殊人群的比例较低或根本未能包括，使宽QRS 波心动过速的既往鉴别诊断流程未能充分考虑，使流程诊断的敏感性和特异性受到影响。从表3 可看出，只有Jastrzebski及Vereckei 的研究充分涵盖或纳入了这些特殊人群。
三. 流程评价时存在的问题
以往对宽QRS 波心动过速的各种鉴别诊断标准或流程进行验证或评估时，不少情况下，会采用两种极为特殊的人群进行验证。
（1）大面积心肌梗死而伴有典型室速的患者。
（2）心脏健康而在心脏电生理检查时诱发的室上速伴室内差传者。这两种患者的室速和室上速的心电图特征十分典型，容易被诊断为室速或室上速，鉴别相对容易，故对鉴别诊断和诊断流程的敏感性和特异性有过高评价的情况。有些作者还将部分预激性心动过速误诊为室速的结果计为诊断正确，更使这些流程的诊断准确率人为性升高。
鉴于上述情况，Jastrzebski 等学者提出了新的“宽QRS 波心动过速的鉴别诊断流程：室速积分法”。
室速积分法遴选标准的原则在遴选室速积分法采用的标准时，作者希望能在以往应用的大量标准中筛查出最佳标准，筛选标准的原则如下。
一. 诊断室速特异性强的指标
房室分离这一标准的入选则属这种情况。众所周知，在宽QRS 波心动过速的鉴别诊断中，房室分离阳性诊断室速的敏感性虽然仅30%~40%，但该标准诊断室速的特异性接近100%。因此该标准本次被遴选入围。
二. 诊断室速准确率高的指标
在Vereckei 宽QRS 波心动过速机制的4 步诊断流程中，应用的4 项标准的准确率都很高，使该流程诊断室速的平均准确率提升到83.5%（图2）。而再进一步比较4 步流程后可发现，其诊断室速准确率最高者为第一步，诊断室速的准确性高达98.6%，最终该标准入选。
三. 遴选已十分熟知的标准，易用易记
在室速积分法中，入选了四个胸前导联诊断室速的心电图标准。其中三个为室速时胸前V1 或V2 导联心电图的特征性改变（图3）。这些鉴别标准的基本点则是室速时QRS 波的起始向量不同，而室上速伴差传却相反。这些标准已被心电图和临床医生熟知。
当宽QRS 波心动过速心电图呈类左束支阻滞时有两个标准，一个是V1 导联QRS 波的初始r 波时限>40ms，另一个是V1 导联QRS 波为负向波时有明显的切迹（图3 中红箭头指示）。当宽QRS 波心动过速心电图呈类右束支阻滞时有一个标准，即V1 导联的QRS 波初始为R 波（图3 中蓝箭头指示）
四. 遴选的标准各自独立
与某些宽QRS 波心动过速的鉴别诊断流程不同，室速积分法入选的这些标准各自独立地进行室速的积分，相互之间不影响，也无前后顺序及逻辑关系。因此，当用某一标准检测患者心电图时，如果患者的心电图图形不够典型，使结果判定发生困难时，则可跳过该标准继续进行下一标准的分析与判断，这种做法使积分法更易操作而不影响总积分。而某些鉴别诊断流程的标准有明显的前后顺序及循序渐进的关系，当某一标准的图形不够典型时，判断存在的困难将影响随后标准的判读。
根据上述遴选原则，室速积分法共入选7 个心电图标准。
室速积分法的7 个标准经反复推敲，室速积分法共入选7 个心电图鉴别诊断标准（表4）。
一. V1 导联QRS 波有明显R 波
宽QRS 波心动过速呈类右束支阻滞图形时，当V1导联QRS 波的起始为明显R 波时可积1 分，其包括单相R 波（图4 的A1~A6 ） 或伴R>S 的RS 波（图4 的A7~A9 ） 。单相R 波可伴或不伴切迹，但切迹不能发生在R 波升支，尤其在R 波升支较低部位不能出现切迹（可形成rsR 型的室上速QRS 波形）。该标准由Miller 最早提出，随后得到Wellens 的认可与证实（图4）。
二. V1 或V2 导联QRS 波的r 波时限>40ms
宽QRS 波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当V1 或V2 导联QRS 波呈rS 形， 且起始r 波时限>40ms 时可积1 分（图5）。
三. V1 导联QRS 波的S 波有切迹
宽QRS 波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当V1 导联S 波的前肢有切迹（图6 C1~C3），或其顶部（图6 C4~C7）或S 波的起始部有切迹时（图6 C8~C9）可积1 分（后者更易被遗漏）。
四. V1~V6 导联QRS 波无RS
图形V1~V6 导联QRS 波无RS 图形时，其QRS 波可能存在多种图形（图7），但没有RS、rS 或Rs 形态的QRS 波。该标准由Brugada最早提出，并被Marriott 和Coumel 等认同。当V1~V6 导联QRS 波主波存在正向或负向同向性时，肯定也属这种情况而积1 分。应当指出，这一标准的特异性强，判断较快，误诊的可能性小。
五. aVR 导联QRS 波初始为R 波
QRS 波初始为R 波而提示室速的观点由Marriott 最早提出，V1 导联该心电图表现已成为本室速积分法的第一条标准。其后Vereckei 提出的aVR导联初始为R 波也应诊断室速的意见成为室速积分法的又一标准（图8）。
六. II 导联R 波达峰时间≥50ms
R 波达峰时间（RWPT）是指从QRS 波起始到第一个波方向改变时的间期。因此，QRS 波的主波可以是R 波，也可以是S 波，其达峰时间<50ms 时提示为室上速，≥50ms 时提示为室速（图9）。
临床中，心电图Ⅱ导联的QRS 波此时常表现为单相R 波、或rS 波、R/r 波伴有缓慢上升支或S 波的缓慢下降支，而室上速时RWPT 值<50ms（图10）。
七. 房室分离
宽QRS 波心动过速时一旦发现较快的心室除极QRS 波并不是心房除极波下传引起时，则认为心电图存在着房室分离。
心电图可经多种心电现象诊断完全性或不全性房室分离。此时，需要仔细观察图中有否窦性或逆传P 波，且P 波频率< 心室率。此外，心室融合波和室上性夺获的心电图表现与房室分离的诊断意义相同，故被称为等位心电图表现。
因房室分离阳性这一指标诊断室速的特异性强，故在室速积分法中，该标准阳性时积2 分（图11）。有人提出当存在房室分离时可积3 分，但Jastrzebski 等并不赞同：因房室分离诊断室速的特异性并非100%。在一个心电数据库中，大约1000 例宽QRS 波心动过速中就有2 例室上速伴有房室分离。
一例是房室结折返性心动过速，另一例为房室交界区自律性心动过速伴有房室分离。此外心房扑动时也能存在房室分离的心电现象。
图12 显示宽QRS 波心动过速时，当存在室上性夺获和室性融合波等心电图表现时，这些可视为心电图房室分离的等位心电现象，也具有诊断室速的作用，并增加了房室分离诊断室速的敏感性。
需要注意，当宽QRS 波心动过速心室率较快或QRS 波较宽时，可使分离的P 波更难辨认。而连续心电监测中，一旦发现有室性融合波或室上性夺获时，即可确定室速的诊断（图13）。
室速积分法的应用与评价
一. 积分方法
在上述7 项积分标准中，除房室分离阳性积2分外，其他6 项标准阳性时各积1 分，因此经室速积分法评定后，每位宽QRS 波心动过速患者可能获0~8 分的积分。
二. 全组患者的积分结果
应用上述室速积分法，对587 例患者的786 份宽QRS 波心动过速的心电图进行了评价，其包含各种特殊人群的比例见表3。
1. 确定室速区
全组786 份宽QRS 波心动过速中，274 例为室上速伴宽QRS 波，512 例为室速，其室速积分结果见表5。
从表5 可以看出：凡室速积分＞3 分时都能做出室速的肯定诊断，此时，诊断室速的特异性高达100%，而积分≥3 分时，诊断特异性达99.6%，仅1例室上速被误诊为室速。
2. 室速诊断区
经室速积分法积≥2 分时，可诊断为室速，此时室速诊断的特异性为89%，准确性是81.4%。30 例的室上速误诊为室速。
3. 室速诊断的灰色区
经室速积分法积1 分时，此时，室速（54.5%）和室上速（45.5%）占有的百分率相似，故称其为室速诊断的灰色区（Gray Zone）,落入此区的室速或室上速患者，一定仅仅存在室速积分法中的一个心电图特征。
4. 室上速诊断区
经室速积分法评价后积0 分者应诊断为室上速。表5 积0 分者共206 例，包括174 例（84.5%）的室上速及32 例（15.5%）的室速。应当看到，全组仅32 例次室速的心电图不具备室速积分法的任何室速的心电图特征而积0 分，这些室速心电图（6%）将被误诊为室上速。
5. 经图例对室速积分法的整体认识
分析图14 中的宽QRS 波心动过速后，可迅速判得3 分积分：
（1）V1 导联r 波时限>40ms。
（2）aVR 导联初始为明显R 波。
（3）II 导联R 波达峰时间≥50ms。
因此，本例宽QRS 波心动过速心电图积3 分，则可确定诊断为室速。而图14 经过Brugada 和Pava 鉴别流程也能被诊断为室速。但是这几种方法可能发生错误诊断可高达20%~30%，而应用室速积分法积3 分诊断室速时仅存在0.3%的错误（积3 分及以上者正确诊断室速的比例为99.7%）。
6. 室速积分法的几个亮点
（1）室速积分法标准易记易用：室速积分法的7个标准都是众所周知的7 个室速鉴别诊断标准，因而容易记忆容易应用。
（2）确定室速的准确诊断率高：本室速积分法诊断确定室速时，其诊断室速的准确比例在积3 分时为99.2%，＞3 分时高达99.7%，其明显高于以往的各种鉴别诊断方法。
（3）可做出不同级别的室速诊断。
（4）首次证实，宽QRS 波心动过速的心电图鉴别诊断存在灰色区，遇此情况时还需进一步做心内电生理等方法的鉴别。
7. 结论
鉴于上述情况，最终认为：室速积分法在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中明显优于以往的任何一种方法，临床医生应当积极使用与推广。