地方医保增补目录独家品种过半—医保目录合理性评价
医保药品目录是我国医保政策的核心组成，目录制定的科学合理性则直接决定了有限的医保资金的利用效率，决定其是否满足临床基本需求，是否符合药物经济学。
每次医保药品目录的变动都牵动着全国医药企业老板的心，而众多的专家、医生则对每一个拟进入医保目录的药品进行深入的评估。虽然我们对入选品种有详细的评价体系与流程，但对医保药品目录整体合理性却只有直观感受。很多人说医保目录独家品种过多，地方保护主义严重，创新药难以进医保，但真实情况究竟如何，却缺乏客观的评价体系。本文尝试用定量的方法建立客观评价体系，从地方指数、独家指数、医保指数三个维度对地方医保药品增补目录进行讨论分析。
2017年版国家医保目录出台后，目前已有21个省市陆续进行了医保目录的地方增补，本文基于这21个省市的增补目录进行讨论。
首先，来看地方指数。我们通过图1能够直观感受到，不同地方省市目录差异大、个性鲜明，如湖南、湖北两省，一湖之隔却形成天壤之别，约200个增补西药品种中只有一个品种相同(按通用名计，一个通用名为一个品种)。笔者把一省市与其他省市增补目录的品种差异性指标称为“地方指数”，用于评价各省市间的差异，看地方因素对增补目录的影响。
图1部分省市增补目录西药品种（每个蓝色小点代表一个药品品种）
图片来源：药智数据医保目录分析系统
说明：
n:增补目录的个数
:每一个药品进入增补目录的省市数量
本文中计算公式普通读者可略过，不影响理解。根据公式，当某省的所有品种与其他省市都不相同时，该省地方指数为满分100；如果某省的所有品种与其他省市都相同时，该省的地方指数接近0。指数越高，提示我们地方因素(地方特点、地方保护，人为因素)对增补目录的影响越大。
图2是各省市医保增补目录地方指数，目前只基于21个省市目录统计，全部省市纳入统计后指数会适当下降。从这张图中可看出整体上差异指数都比较大，皆在40以上，高者达74，笔者试图从地理区域、经济发展等维度去寻找其与指数高低的关联性，但未能发现，欢迎读者提供线索。
我们可以看到河南省地方指数最低，是随大流的“乖学生”，选择的品种与其他省市相似度最高，你有我也有；地方指数最高的四川省则是一个性格张扬、眼光独特的“个性青年”，选的品种不一样就是不一样。
来源：
地方指数高，就一定不好吗？我们是否可以仅凭四川省地方指数最高，就认定四川的医保目录不合理？
让我们先来看看第二个指数，也是最重要的一个指数——独家指数。独家指数是评价一个省增补目录中（准）独家品种多寡的指数，指数越高，说明独家或者准独家品种（生产厂家少）越多，科学性越弱，医保资金压力越大。
说明：
n:增补目录的个数
:每一个药品的生产厂家数量
根据公式（可略过公式），当某省的所有品种都是独家品种（以通用名计算，独家剂型也作为独家品种），该省独家指数为满分100，如果当某省的所有品种都有很多厂家生产时，该省独家指数接近0。
来源：
图3是计算出的各省市医保增补目录独家指数，从图中可以看出多数省市的独家品种指数畸高，平均值超过50，贵州省高达66。瞧着这么高的独家指数，笔者担心计算失误，或者公式不合理，于是又对每个省增补目录中的独家品种作了统计来验证（见下表）：
独家品种进入医保是每个药企的“夙愿”，企业会根据医保目录纳入的条件，想法做足功课。一旦进入医保，由于没有竞争、没有降价压力，可以独自惬意享用医保蛋糕。业内人员都知道目录中独家品种多，但统计数据却告诉我们独家品种比您想象的还要多，贵州省、安徽省、江苏省、吉林省、甘肃省等5省增补目录中超过一半的品种是独家品种。
建议我们在制定医保目录纳入规则时，考虑到上述因素，对于独家品种加以限制，优先纳入生产厂家较多的批文。
现在回到前文讨论地方指数提出的问题：“地方指数高，就一定不好吗？我们是否可以仅凭四川省地方指数最高，来说明四川的医保目录不合理？”
通过分析独家指数，我们可以看到四川省的独家指数最低（33），独家品种纳入比例最低（23%）。但由于大多省市目录中独家品种众多，当不合理成为常态时，合理的目录反而显得有些格格不入了（差异大）。
通过两个指数关联分析，四川省的目录是相对科学合理的；只有当地方指数高，独家指数也高，这种情况医保目录的合理性才是问题，说明该省市不但独家品种多，还专选和其他省市不一样的品种。
那独家品种指数过高就一定不好吗？也许进入医保目录的品种都是新药呢，往往新药都是独家品种哟。
于是引出第三个评价指数——创新指数。创新指数是评价增补目录中新药品种多寡的指数，用于评价医保目录在促进创新、满足新药可及性方面努力与成果。
说明：
x :增补目录中新药个数
n:增补目录的个数度
c:我国批准的所有新药数量（新药统计标准：目录公布前10年内批准的新药）
根据公式（可略过公式），当某省的所有品种都是新药，所有新药都纳入医保时，该省创新指数为满分100，如果当某省目录中一个新药都没有时，该省创新指数为0。指数越高，说明新药越容易纳入医保，目录对创新促进越大，患者能越快使用上新药。
由于数据整理工作繁多，正式数据尚在统计中，但我们可以直接通过图4感受一下。可以看到，我国的新药并不受医保目录的亲睐，只有少数品种进入到了少数省市的增补目录。
图4：2007年以来批准的化学1类国产新药进入地方医保情况（2017版）
图片来源：药智数据医保目录分析系统
我们是否可以给新药更多的包容、更优的条件，让新药能快速纳入医保，促进医药创新，同时让患者更快地用上新技术研发出的新药？
地方指数、独家指数、创新指数三个维度，各有侧重，相互关联，相互补充，笔者希望能从学术上探讨建立一个较为全面的客观的医保目录评价体系。
本指数还可以按中药、西药分别进行分析评价，同时上述的三个指数中，除了地方指数不能用之外，独家指数与创新指数还可以用于国家医保目录的分析评价。这是另外的课题，笔者将另写文章阐述。
好钢用在刀刃上，不仅医保目录需要对每一个药品进行评价，我们也需要对医保目录整体及其纳入规则进行评价。笔者抛砖引玉，希望能有更多的人来探讨医保目录的评价体系，让医保目录纳入更科学合理，减少医保资金的浪费。