警惕乙型肝炎死灰复燃——免疫抑制剂治疗中乙型肝炎病毒再激活的管理

乙型肝炎是全球的公共卫生问题，据世界卫生组织（WHO）报道，全球约有2.57亿慢性乙肝病毒（HBV）感染者，慢乙肝病毒感染导致死亡的人数高达每年88.7万人。在我国，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）的流行率估计为5%~6%，截止目前，我们现存7000万慢性乙肝病毒感染者，其中有2000万~3000万的慢性乙型肝炎（CHB）患者。

HBV再激活定义，潜在机制及相关因素慢性乙型肝炎（HBV）再激活的定义是指乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性/抗核心抗体阳性（-HBc）阳性，或乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阴性/抗核心抗体阳性（-HBc）阳性在接受免疫抑制治疗或化学治疗时，发生HBV DNA较基线升高≥2IU/ml，或基线HBV DNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性的情况。当免疫功能低下时候，容易发生HBV再激活，包括肾移植、骨髓移植时候服用抗免疫药物，肝细胞癌化疗时对免疫细胞的杀伤也能导致HBV再激活。免疫抑制治疗相关HBV再激活的全程管理如何做好免疫抑制治疗相关HBV再激活的全程管理，重点在于筛查、预防性治疗和随访。2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》强调，所有接受化学治疗或者免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前应常规筛查乙肝表面抗原HBsAg和核心抗体HBcAb。因此，对于乙肝表面抗原HBsAg阳性、HBV DNA阳性的患者，应该进行预防性的抗病毒治疗，以防HBV再激活，对于HBV阴性但是核心抗体HBcAb阳性的患者，应该每隔1~3个月监测ALT、HBV DNA和HBsAg，如果发现HBV DNA或者HBsAg转为阳性，同样也应该进行预防性抗病毒治疗。

同时，2019年版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》建议选择使用强效低耐药的抗病毒药物进行预防性治疗，药物包括恩替卡韦ETV、替诺福韦酯TDF和丙酚替诺福韦TAF。这三种药物该如何选择？在抗病毒疗效上，替诺福韦酯TDF获得病毒学应答显著早于ETV组，具体中位病毒学应答时间，TDF组为6个月，而ETV组通常要高达12个月。此外，丙酚替诺福韦TAF血浆半衰期比较长，有更高的血浆稳定性，因此TAF可以靶向肝脏，在骨骼和肾脏的安全性上要优于TDF，另外在病毒学应答率和应答时间上，丙酚替诺福韦TAF和替诺福韦酯TDF疗效相似。丙酚替诺福韦TAF还有一个优势，在5年内未检测的TAF的基因耐药。疗程和停药后的随访2019年版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》明确规定，在化疗和免疫抑制剂治疗结束时候，应该继续使用替诺福韦酯TDF或丙酚替诺福韦TAF治疗6~12个月，而应该B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植的患者，在免疫抑制治疗结束至少18个月后方考虑停用核苷类的抗病毒药物。为了防止核苷类药物停药后可能会出现慢乙肝病毒（HBV）的复发，甚至出现病情恶化等，应该随访12个月，期间每1~3个月监测HBV DNA。最后总结，当化疗或者免疫抑制治疗中一定要筛查乙肝表面抗原和核心抗体，及时启动抗病毒治疗，防治乙肝病毒激活，在药物选择上，丙酚替诺福韦（TAF）长期有效抑制病毒复制，而且5年零耐药，骨肾安全性良好。