流行性出血热的病原学、发病机制及临床特征
病原学
肾综合征出血热(HFRS)又称流行性出血热，是由汉坦病毒(Hantavirus)引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病。HFRS呈世界性分布，在亚洲和欧洲多个国家和地区流行，病死率较高，是全球关注的公共卫生问题 。中国是HFRS的高发地区之一。汉坦病毒属于布尼亚病毒目、汉坦病毒科的正汉坦病毒属。汉坦病毒形态呈圆形或卵圆形，平均直径为120nm，有脂质外膜。基因组系单股负链RNA，分为L、M和S 3个片段，分别 编码病毒的RNA聚合酶、包膜糖蛋白和核衣壳蛋白。汉坦病毒对一般的有机溶剂和消毒剂敏感；60 ℃ 10min、紫外线照射(照射距离为50cm，照射时间为1h)以及 60Co照射也可灭活病毒。目前已发现有约24个血清型的汉坦病毒，我国流行的汉坦病毒主要有2型，即汉滩病毒(HTNV)和汉城病毒(SEOV)。HTNV也称为Ⅰ型病毒，引起的 HFRS病情较重；SEOV也称为Ⅱ型病毒，引起的HFRS病情相对较轻。
发病机制
汉坦病毒具有泛嗜性，进入人体后，在血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织中增殖，并释放入血引起病毒血症。HFRS发热期和低血压休克期患者血中可检出汉坦病毒RNA，且汉坦病毒 RNA载量与病情严重程度相关。
HFRS属于严重的全身炎症反应性疾病，炎症因子风暴在发病过程中发挥了重要作用。汉坦病毒直接致细胞病变作用较弱，但可引起受感染细胞结构和功能障碍。汉坦病毒感染后可诱发强烈的固有免疫应答和适应性免疫应答，多种免疫细胞、细胞因子、炎症因子和补体等参与了致病过程。
血管内皮受损导致的血管通透性增加和出血是最基本的病理变化，小血管内皮损伤导致血管壁的通透性增加，从而引起血管渗漏、血浆外渗，产生组织水肿、血液浓缩、低血容量、低血压、弥散性血管内凝血(DIC)、休克等一系列病理生理变化。有效循环血量减少、肾血流量不足，导致肾小球滤过率下降；肾素-血管紧张素增加、肾小球微血栓形成、抗原抗体复合物引起的基底膜损伤和肾小管 损伤也是肾衰竭的重要原因。
临床特征
潜伏期一般 4～45d，多为7～14d。典型病例病程分为5期，包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。病情重者前3期可重叠，轻型病例可缺少低血压休克期或少尿期。
(一)病程及临床表现
1.发热期：
急性起病，体温 38.0 ℃～40.0 ℃，发热期一般持续 4 ～6 d。大部分患者伴头痛、腰痛、眼眶痛、全身肌肉关节酸痛，部分患者有恶心、呕吐和腹痛等消化道症状。第 2～3 病日起，患者可出现眼结合膜及颜面部、颈部和上胸部皮肤充血、潮红。软腭、腭垂及咽后壁黏膜充血、出血， 眼结合膜出血。双侧腋下、前胸和肩背部等皮肤出血，针刺部位可有瘀斑。常出现眼结合膜和颜面部水肿，可有渗出性腹水、胸水和心包积液。大部分患者有肾区叩击痛。
2. 低血压休克期：
发病第 3～7 病日，常见于HTNV 引起的HFRS患者，休克发生率约为5% ～ 20%，持续时间数小时至数日不等。表现为心慌气短、头昏无力、四肢发凉、脉搏细速、甚至意识障碍，渗出体征突出，出血倾向明显，可合并 DIC，少部分患者发生呼吸衰竭。休克出现越早，持续时间越长，病情越严重。部分患者经积极抗休克治疗24h仍不能逆转，成为难治性休克。难治性休克预后极差，是 HFRS死亡的主要原因之一。
3. 少尿期：
一般出现于第 5～8 病日，持续时间约 2～5 d，少数可达2周以上。少尿或无尿为此期最突出的表现。部分患者可出现高血容量综合征、严重氮质血症、代谢性酸中毒及电解质紊乱。皮肤、黏膜出血常加重，可伴有呕血、咯血、 便血、血尿、脑出血和肾脏出血等。严重氮质血症患者出现嗜睡、烦躁、谵妄、甚至抽搐、昏迷等表现。
4. 多尿期：
多出现于第 9～14 病日，大多持 续 1～2 周，少数可长达数月。随着肾功能恢复， 尿量逐渐增多，尿毒症及其相关并发症减轻。大量排尿患者易发生脱水、低血钾和低血钠，甚至发生二次休克而引起继发性肾损伤，重者可危及生命。
5. 恢复期：
多数患者病后第 3～4 周开始恢复，恢复期 1～3 月，少数重症患者恢复时间较长，但很少超过6个月。肾脏功能逐渐好转，精神、 食欲和体力亦逐渐恢复。少部分患者遗留有高血压。个别患者可遗有慢性肾功能不全。
(二)特殊人群疾病特征
1.儿童 HFRS：
发病率低，约占HFRS发病总 人数的10%。儿童 HFRS全身中毒症状轻，临 床表现不典型，可有消化系统、心脏、肺脏等损伤。儿童 HFRS出血倾向和低血压休克较少， 恢复快，预后较好。疫区儿童如有发热症状， 行汉坦病毒 IgM抗体检测和肾脏B超检查，有助于其 HFRS 的早期诊断。
2.老年人HFRS：
早期临床表现不典型，多为中、低热，少数患者无明显发热。老年人HFRS 患者常合并其他基础疾病，易出现并发症，重型及危重型发生率高，病情重，恢复慢，病死率高。
3.妊娠合并HFRS：
妊娠期妇女患 HFRS病情常较重，容易出现并发症，部分患者可因流产、 死胎、DIC、阴道大出血而死亡。汉坦病毒可通过胎盘垂直传播使胎儿宫内感染，可导致流产、 死胎。
摘自：肾综合征出血热防治专家共识[J].传染病信息,2021,34(03):193-201 212.
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