一文了解隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP)
隆突性皮肤纤维肉瘤（Dermatofibrosarcoma Protuberans，DFSP )是一种生长速度缓慢、起源于皮肤，并累及皮下组织的低度恶性肿瘤，有局部复发的倾向，但很少发生转移 ，于1924年由Darier及Ferrandh首次报道。
DFSP是一种软组织肿瘤，每年每百万人中发生0.8至4.5例，男性发病率略高于女性。其临床表现为神经纤维瘤病1型(NF1)，这是一种常染色体显性遗传病，由神经纤维瘤和虹膜色素错构瘤等七种标准中的至少两种定义，是一种独特的表现。神经纤维瘤有两种主要类型，即皮肤型和丛状型，它们在多个方面存在差异，包括累积生长和恶性潜能。
虽然DFSP的发病机制尚不完全清楚，但其发病机制被认为与17号和22号染色体易位继发的染色体融合有关。超过90%的被诊断为DFSP的患者携带t(17；22)(q22；q13)易位，导致血小板衍生生长因子(PDGF)表达上调，从而导致肿瘤形成。这种易位表现为17号染色体上的1型胶原α1基因(COL1A1)和血小板衍生生长因子-β多肽基因(PDGFB)的融合，最终导致PDGF的过量生产。
DFSP病理改变主要呈“蟹足样”浸润生长，组织病理检查可见弥漫梭形细胞浸润，呈席纹状排列，免疫组化示CD34阳性。大部分患者发现有染色体异位，t (17, 22)，产生融合基因COL1A1-PDGFB，基因产物COL1A1-PDGFB融合蛋白与血小板衍化生长因子(PDGF)受体结合，从而促进DFSP细胞增殖，
DFSP的诊断
DFSP在早期进展缓慢，特征是孤立的斑块，质地坚硬，周围有红色、棕色或正常皮肤。由于良性外观和罕见，延误诊断是很常见的。临床上，约52%的患者被误诊为表皮囊肿、脂肪瘤、良性纤维瘤、瘢痕疙瘩和其他疾病。
皮肤镜：2013年，Bernard等提出6种典型DFSP在皮肤镜下的表现：精细色素网(87%)，血管(80%)，无结构的浅棕色区域(73%)，亮白色条纹(67%)，粉红色背景色(67%)和无结构的低色素或脱色区域(60%)。在研究中，所有典型DFSP均至少存在上述2个皮肤镜表现，87%存在上述3种表现，且33%同时存在这6种表现。
组织病理学：组织病理学是诊断DFSP的金标准，典型DFSP在HE染色下真皮梭形细胞呈层状或螺旋状排列，当浸润至皮下脂肪组织则呈蜂巢样分布；FS-DFSP除典型DFSP特征外，可见异型细胞有丝分裂增加，呈人字形或鱼骨状排列；色素型DFSP较为少见，仅占DFSP中1%，多为层状排列的梭形细胞及分布于其中的树突状黑素细胞；黏液型DFSP基质呈黏液样改变、内生血管
生长丰富；巨细胞成纤维细胞瘤型DFSP呈层状排列，伴有基质黏液样改变及排列于假血管腔周围的多核巨细胞。Ki-67增殖指数是唯一的独立预测因子，高Ki-67指数意味着高复发率。
DFSP的治疗
手术治疗：DFSP首选手术治疗，手术的目的在于尽可能完整切除肿瘤、避免复发，但DFSP常以假足的形式浸润周围组织，因此肿瘤细胞的侵袭性生长使手术范围的确定变得非常困难。此外，肿瘤组织含较多透明质酸，有助于肿瘤细胞传播，进而形成难以清除的“微浸润”现象，因此容易造成术者对肿瘤边界及浸润深度的误判，易出现切缘不净、手术耗时长等现象。然而，最近的一些研究表明，与广泛的局部切除相比，Mohs显微外科手术是一种更好的治疗选择，局部复发率更低。荷兰癌症登记处对近30年来约2000例DFSP的复发和再切除率进行的研究表明，在11年的随访中，标准手术的累积复发率为7%。与Durack等人的研究相比，Mohs显微外科手术后未见复发，提示Mohs显微外科手术治疗DFSP具有较大的优势。蔡等人分析了260例DFSP患者的治疗情况，发现切缘在1.5-2.5厘米之间的患者复发率最高。切缘延长至3 cm以上复发率明显降低(13.6%vs5.7%）。
放射治疗：针对肿瘤体积较大或无法直接切除的病变，可接受术前放疗，待肿瘤缩小后再行手术。对于术后病理提示切缘阳性、紧邻肿瘤边界及解剖部位受限者，当其存在肿瘤体积大、复发、手术切除范围大及可疑FS-DFSP等
条件时均需接受术后放疗，以避免再次手术并造成正常组织丢失过多。部分文献指出单独使用放疗可作为原发性DFSP、有限切除范围的病变提供更高的治疗效益，但其复发率及安全度尚缺乏相关评估。根据Chen等人的荟萃分析，术后放疗和单纯手术的复发率没有差别，但有一种趋势是术后放疗的复发率比单纯手术低
靶向药治疗：90%的DFSP患者有t (17, 22),产生融合基因，使PDGF功能失调。虽然大部分DFSP主要治疗方法为手术切除，但对于局部晚期或不能切除，转移或复发的DFSP肿瘤，目前FDA已批准伊马替尼用于DFSP的治疗。伊马替尼治疗DFSP有两方面作用：①抑制癌基因激活信号通路；②针对效应T淋巴细胞调节肿瘤细胞消亡的免疫调节治疗。通过上调抗原提呈作用，及促进肿瘤微环境中炎症因子和免疫应答相关细胞因子和趋化因子的产生，使肿瘤浸润在细胞毒性T淋巴细胞中。普遍认为DFSP对传统化疗无效。
一项针对接受新辅助TKI(伊马替尼或帕唑尼)治疗的局部晚期DFSP患者的回顾性研究，共纳入27例患者，其中9例发生纤维肉瘤转化。中位疗程为7个月。根据MRI上的RECIST1.1评价，术前TKI治疗的最佳反应包括ORR率为38.5%，疾病控制率为84.7%。手术切除DFSP 24例(89%)，其中共有23名患者(85%)无病生存时间超过64.8个月。1例患者在手术切除肿瘤37个月后发生远处转移，最终死亡。两名患者(7%)在TKI治疗期间因转移进展而没有接受手术，一名患者拒绝手术，尽管肿瘤减少了30%。23例患者(85%)发生了与治疗相关的不良事件(AE)。只有4名患者(伊马替尼3例，帕佐帕尼1例)出现≥3AE级，需要暂时中断治疗。新辅助TKI和显微分析的完整手术是治疗局部晚期和不可切除的DFSP的有效策略，具有持久的局部无复发生存时间。
针对伊马替尼耐药的DFSP患者，舒尼替尼（Sunitinib）是个选择。据报道，舒尼替尼的疾病控制率为73.3%，其完全缓解和部分缓解的无进展生存期分
别为22个月和20个月。
总结
DFSP是一种局部侵袭性缓慢生长的皮肤纤维肿瘤，转移潜能很低，但具有明显的亚临床扩展和局部破坏能力，局部复发率为0~50%。头颈部、会阴和掌跖区域的肿瘤患者的复发风险高于位于躯干的肿瘤患者。超过90%的患者发现t (17, 22)，产生融合基因COL1A1-PDGFB,其产物融合蛋白与PDGFR结合，从而促进DFSP细胞增殖。靶向药物伊马替尼可应用于不能手术的原发肿瘤患者、局部复发及转移的DFSP患者，同时可作为新的辅助治疗药物应用于术前以减小瘤体体积。另外，有研究表明PD-1单抗、CDK4/6抑制剂、肝素类似物抑制剂或可作为新的靶向药物。