脓毒症及脓毒性休克的诊断标准——从 1.0 时代来到 3.0 时代

Sepsis 1.0 ——芝加哥标准

1991年，美国胸科医师学会（ACCP）和危重病学会（SCCM）联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克（感染性休克）和全身炎症反应综合征，作出明确定义[1]：

01

全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准：

具备其中两项以上即可认为是 SIRS

  1. 体温 > 38℃ 或 < 36℃；

  2. 心率 > 90 次/分；

  3. 呼吸 > 20 次/分或 PaCO2 < 32 mmHg；

  4. 白细胞总数 > 12*10^9/L 或 < 4*10^9 /L，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例 > 10%。

02

脓毒症（sepsis）：

由感染引起的全身炎症反应综合征，即感染 + SIRS ≥ 2。

03

严重脓毒症（severe sepsis）：

脓毒症伴有其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。低灌注可出现但不限于乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变等。

04

脓毒性休克（septic shock）：

脓毒性休克（septic shock）：在脓毒症基础上，感染持续加重，经过充分容量复苏后仍发生低血压：低血压指收缩压 < 90 mmHg，或下降 40 mmHg 无其他低血压原因可循。

Spsis 1.0 发病机制图

2001 年 12 月，五个学术机构（SCCM 美国危重病医学会/ESICM 欧洲重症监护学会/ACCP 美国胸科医师协会/ATS 美国胸科学会/SIS 美国外科感染学会）29 位专家在华盛顿举行的国际会议上制定新的脓毒症诊断标准——华盛顿标准 [2]。

会议发表的第二版定义中，上述核心内容未做调整，但认为 sepsis 1.0 诊断标准过于敏感而难以被临床使用，因此增加了近 20 余条器官功能评价的指标。

sepsis 2.0：sepsis 1.0 基础上+ ≥ 2 条诊断标准（包括一般指标、炎症反应指标、血流动力学、器官功能障碍指标、组织灌注指标）。

器官功能障碍指标：

  • 低氧血症（PaO2/FiO2 < 300 mmHg）

  • 急性少尿（尿量 < 0.5 mL/kg/h，且至少持续 2 h 以上）

  • 血肌酐 > 44.2 μmol/L（5 mg/L）

  • 凝血功能异常（INR ＞1.5 或 APTT ＞60s）

  • 肠梗阻（肠鸣音消失）

  • 血小板减少（PLT＜100*10^9 /L）

  • 高胆红素血症（血浆 TBil ＞40 mg/L 或 70 μmol/L）

2014 年 1 月，欧美危重病医学会指定 19 位国际专家组成工作组，启动了第三版脓毒症的概念修订。修订过程除采用会议、邮件、投票等多种方式外，还包括系统的文献复习和 Delphi 调查法，并利用大型医疗数据库进行验证。共识文件完成后又寄至国际各学术团体进行评阅，最终获得 31 个国际学会的赞成。

2016 年 2 月 23 日，《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识 ( 简称「脓毒症 3.0」）》发布。对脓毒症的定义[3] 为：

脓毒症（sepsis）：机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的器官功能障碍。sepsis 3.0=感染 + SOFA ≥ 2。

脓毒性休克（septic shock）：脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。

新版脓毒症定义的国际共识废除了严重脓毒症概念，并不再沿用全身炎症反应综合征（SIRS），而纳入了脓毒症相关序贯器官衰竭评分 (SOFA) 系统。

  • 相对于治疗感染，治疗具有器官功能障碍等死亡风险的感染患者才是更为重要的因素

  • 无论感染与器官功能孰先孰后，只要两者并存即可诊断为 Sepsis

表 1. SOFA 评分标准

脓毒症的新定义强调了致命性的器官功能障碍，工作组在比较了 SIRS、序贯器官衰竭评分（SOFA，评分条目参见表 1）和 Logistic 器官功能障碍评分系统（LODS）后，推荐对于基础器官功能障碍状态未知的患者，基线 SOFA 评分设定为 0，将感染后 SOFA 评分快速增加 ≥ 2 作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准。对于普通院内疑似感染人群而言，SOFA ≥ 2 患者的整体病死率约 10%，显著高于 S-T 段抬高心肌梗死 8.1% 的整体病死率。同样，SOFA ≥ 2  患者要比 SOFA < 2 患者的死亡风险增加 2.0~2.5 倍。

工作组推荐的感染性休克的临床诊断标准为，脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg 且血清乳酸水平 > 2 mmol/L，根据这一组合标准，感染性休克的住院病死率超过 40%。

在新的定义中，工作组推荐快速 SOFA 评分 (qSOFA) 作为院外、急诊室和普通病房的床旁脓毒症筛查工具，以鉴别出预后不良的疑似感染患者。符合下图 2 项或以上，即 qSOFA 评分 ≥ 2 则为疑似脓毒症。qSOFA 阳性将有助于促进临床提高对脓毒症的警惕性有助于快速利用医疗资源，从而降低潜在的病死率。

「脓毒症 3.0」涵盖了「炎症」、「宿主反应」和「器官功能障碍」 3 个要素，强调了紊乱的宿主反应和致死性器官功能障碍是脓毒症与感染的重要区别，并将 qSOFA 和 SOFA 分别作为快速筛查和临床诊断脓毒症的标准，新的定义同样也对感染性休克提出了临床诊断指标，从而推进重视程度和进一步的积极治疗。

参考文献：

[1] Jawad I et al. journal of health global. 2012;2(1):010404.

[2] Bone et al (1992). Chest 101(6):1644-1655

[3] JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

来源：贝克曼库尔特临床诊断

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