JAMA Neurology病例：异常运动貌似抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的Bickerstaff脑干脑炎
20岁既往体健女性，表现为意识障碍，2天内迅速进展。患者有低热，体温 37.4°C，神经系统查体提示嗜睡（Glasgow昏迷量表评分，E2V2M6），双侧上睑下垂，双侧严重眼肌麻痹。未观察到运动无力，但右侧肱二头肌反射活跃。其意识水平妨碍了共济失调的检查。此外，还观察到频繁的做鬼脸和嗅探动作，类似于在抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎（NMDARE）中观察到的口-面部运动障碍（视频，第1段）。异常动作逐渐蔓延至四肢：颈部快速扭转，随后四肢缓慢而不安地运动（视频，第2段）。血清抗核抗体、抗心磷脂抗体和抗谷氨酸脱羧酶抗体的检测结果均为阴性。脑脊液化验显示白细胞增多 (9/μL) 和蛋白水平正常 (0.023g/dL；转换为g/L，×10)。脑脊液单纯疱疹病毒聚合酶链反应和细菌培养结果为阴性。神经传导检测和脑MRI未见明显异常。全身CT扫描未见恶性肿瘤，包括卵巢畸胎瘤。开始静脉注射免疫球蛋白（0.4g/kg/d，共5天）和甲基强的松龙（500mg/d，共3天）。治疗后，患者的意识和异常运动开始好转；入院第13天异常运动消失，入院第17天患者清醒，能走动。症状出现2个月后，患者没有神经功能缺损。治疗前血清通过酶联免疫吸附试验检测到抗GQ1b IgG抗体（光密度值，0.37[参考值，<0.1]），粪便培养空肠弯曲杆菌阳性。血清和脑脊液抗NMDAR抗体均为阴性。因此，患者被诊断为Bickerstaff脑干脑炎（BBE）。
（视频：入院第1天，患者表现为双侧上睑下垂，所有眼外肌严重的眼肌麻痹，做鬼脸和嗅探动作；入院第5天，患者下肢出现缓慢而不安的运动和颈部快速扭转；入院第7天，患者上肢出现异常运动，而意识障碍和眼肌麻痹好转）
BBE 是一种罕见的自身免疫性神经系统疾病，其特征是急性眼肌麻痹、共济失调和意识改变的三联征。在BBE和Fisher综合征中可检测到血清抗GQ1b IgG抗体；这2种疾病构成了一个连续的临床疾病谱。BBE的异常运动罕见，据我们所知，仅Odaka等描述了唯一1例BBE患者，其表现为做鬼脸，不安腿和双臂甩动。该患者在他们的报道中被归类为Fisher综合征，但由于其存在意识障碍，也可被认为是BBE。这些动作与本例患者相似，尽管Odaka等将其描述为颤搐（ballism）。Zaro-Weber等还报道了一例与抗GQ1b抗体相关的全身性肌阵挛患者。这些与抗GQ1b抗体相关的运动障碍的病理生理学目前尚不清楚。
NMDARE是一种自身免疫性疾病，其特征是存在抗NMDAR抗体，常见于合并卵巢畸胎瘤的年轻女性中。其典型表现包括精神症状，然后是运动障碍。口-面部运动障碍是最常见的异常动作。此外，面部和四肢通常是复杂的过度运动，主要被描述为肌张力障碍、舞蹈症和刻板动作的组合；然而，患者经常不符合既定的症状学分类。尽管本例患者表现出类似的运动，但并未出现精神症状。此外，眼外肌麻痹对于NMDARE来说也是不典型的。因此，我们检测了BBE相关的抗GQ1b抗体。
BBE可以出血模拟NMDARE的异常运动。详细的病史采集、神经系统查体和自身抗体检测对于准确诊断至关重要。
[参考文献]
Kimura M, Yoshimura H, Kohara N. Abnormal Movements in Bickerstaff Brainstem Encephalitis Mimicking Anti-N-Methyl-d-Aspartate Receptor Encephalitis. JAMA Neurol. 2021 Sep 1;78(9):1149.