PVP发生【骨水泥渗漏】，就是要抗凝！
骨水泥渗漏（CL）是经皮椎体成形术（PVP）最常见的并发症之一，通过CT扫描确定的CL的发生率为63％至87％，虽然大多数CL的发生并不会产生明显的临床症状，但是CL的发生也会导致一些严重的并发症，如肺部水泥栓塞、脊髓受压等，甚至导致患者死亡，并且有报告显示，骨水泥渗漏患者出现临近节段新发骨折的发生率显著增加。因此确定其危险因素对预防CL的发生至关重要，下面就让我们通过几个病例来了解一下发生CL该如何处理。
一位63岁的女性主诉左腿轻微肿胀，腰骶部下部疼痛。患者L3骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF），2 个月前成功接受了经皮椎体成形术（PVP）治疗。我们科在入院时怀疑有新的椎骨骨折。
入院第2晚，患者洗澡时突然昏厥，经抢救，将其抬回床上并补充电解质液休息后，逐渐清醒，恢复正常。第二天，进行了脊柱磁共振成像、计算机断层扫描血管造影和超声检查。没有发现新的脊椎骨折。超声检查未发现双下肢动脉或深静脉有重大异常。检测到水泥渗漏，从 L3 水平开始迁移至 L1 水平，并悬浮在下腔静脉（图 2），右肺动脉再次检测到骨水泥渗漏（图3）。 一般保守治疗4天后，患者情绪激动，左腿开始肿胀。每天使用 3000 单位低分子量肝素的一般抗凝治疗。再次进行相关血液检测，结果显示：D-二聚体浓度：9.45 mg/L（正常范围：0-0.55 mg/L）；血红蛋白浓度：69 g/L（正常范围：115–150 g/L）；红细胞计数：2.43 × 10^12/L（正常范围：2.8–5.1 × 10^12/L），血细胞比容：29.1%（正常范围：35%–45%）。患者随后诉左下腹轻微疼痛，无反跳痛，疑为急性腹腔出血。此后，对腹部进行了增强型计算机断层扫描。检测到下腔静脉和双侧髂静脉血栓栓塞，左髂腰肌周围也检测到下腹部血肿（图5）。
图2 CT显示，水泥渗漏从L3 (a)(白色箭头)开始，迁移到L1 (b)(红色箭头)，然后悬浮在下腔静脉(c)(红色箭头)。
图3 CT显示在右肺动脉中检测到另一个水泥渗漏(红色箭头)。
图5 增强CT显示下腔静脉(a、b、d、e)和双侧髂静脉(c)血栓栓塞(红色箭头)。检测到左髂腰肌周围的下腹血肿(c)(白色箭头)。
在咨询我们的血管介入医生后，抗凝治疗暂时停止。进行了数字减影血管造影，进一步证实了我们的诊断。然而，由于血栓栓塞形成的范围很广，在手术过程中没有进行进一步的介入治疗，例如栓塞提取和过滤器插入。然后，我们安排了一个多学科团队来寻求帮助，并向我省著名的血管专家寻求帮助。专家根据经验建议，最终会形成一个广泛的静脉侧支网络。因此，推荐保守抗凝治疗。
患者随后被转到血管科进行进一步的抗凝治疗，并进行3天的输血和营养补充的保守治疗。病人的病情稳定了。在计算机断层扫描上检测到溶解并稳定的左下腹部血肿(图6)。因此，每天服用5000单位低分子量肝素进行抗凝治疗是正常的。幸运的是，患者病情稳定，左腿肿胀开始好转(图7)。她在第21天出院，开了一张每日10毫克口服利伐沙班的处方。该患者的长期随访正在进行中。
图 6 CT显示左侧髂腰肌周围有溶解和稳定的下腹部血肿（红色箭头）。
图 7 照片显示患者左腿肿胀减轻。
来源：Hu Y, Wang Y, Yu Z, Li X. Cement-associated thrombotic embolism in the inferior vena cava and bilateral iliac veins after percutaneous vertebroplasty: a case report. Journal of International Medical Research. September 2021. doi:10.1177/03000605211046115
患者，女，58岁，于注射聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥的椎体后凸成形术（L2 L4）后第1天发生心绞痛和呼吸困难，怀疑急性冠脉综合征转至心内科治疗。
血液检查显示肌钙蛋白和D-二聚体水平升高。行冠脉造影无狭窄病变，但发现了无法识别的不透射光状物（图A）。
行胸部X线断层扫描发现因胸部骨水泥渗漏，致多处肺动脉栓塞（图B）。
超声心动图发现右心室处有细长致密心内容物，与水泥栓塞表现一致（图C）。
心脏内外科团队对病例进行充分广泛讨论后，决定给予保守治疗，予以抗凝。
4天后，行常规超声心动图和胸部X线断层扫描显示心包积液和右室壁穿孔（图D）。
转心外科急诊手术，行胸骨正中切开术，于右室壁穿孔部位取出一个5 cm×2 mm大小水泥栓子（图E、F）。患者住院一段时间后，转至康复中心。
来源：Patrick Swojanowsky, Maria Brinkmeier-Theofanopoulou, et al. A rare cause of pericardial effusion due to intracardiac cement embolism. Eur heart J.2018.