柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤治疗反复失眠2年案

今天是我写日记第1154天。

就诊时间:女性，56岁，2021.06.07

主诉:反复失眠2年，加重3天。

现病史:患者主要是因为女儿在南宁，自己在钦州孤身一人，焦虑，失眠，难以入睡，反复治疗，症状时好时坏，近3天失眠又发，出现彻夜不眠。

刻诊:失眠，难以入睡，口干口苦，心烦，焦虑，过度担心，胸胁苦满，大便正常，脉有力，舌淡红苔黄腻。

方证辨证:《伤寒论》第107条：伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

我在临床中运用柴胡加龙骨牡蛎汤方证体会是:三阳合病，以胸满，惊，悸，烦为主证，口干苦，便干/便秘，脉有力。

温胆汤:温胆汤是《备急千金要方》中的一张名方，主要用来治疗“大病后虚烦不得眠”。原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。

我在临床中运用温胆汤汤方证体会是:心烦，惊悸、头晕、食欲差、恶心、腹胀满、大便不调等。脉弦或弦滑/脉有力，舌苔多薄腻。

中医诊断:少阳阳明合病，痰浊内阻，阳不入阴，痰浊化热，阴阳不调，气机升降失常。

辨方证:柴胡加龙骨牡蛎汤，温胆汤。

拟方:

柴胡15g，黄芩10g，党参12g，生半夏20g，生姜20g，大枣10g，磁石30g，生龙骨60g，牡蛎60g，桂枝10g，茯苓15g，陈皮15g，竹茹20g，枳壳10g，大黄6g，5剂。

二诊:患者症状出期的好，能入睡4小时，易醒，醒来后需要一个小时多才能睡，患者觉得已经很满意了，唯一觉得是大便一天4次比较难受，偏烂。口干苦减，舌淡红苔腻，脉弦，守上方去大黄，加生龙骨、牡蛎90g，7剂。

三诊:患者能够入睡4-5小时，醒来后，还能睡，已经心烦不明显，舌淡红苔腻，脉弦细，四逆散，温胆汤加龙牡。

按语:患者六经辨证，比较容易，少阳阳明合病，夹痰，痰浊蒙蔽。

柴胡加龙骨牡蛎汤方：柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏(洗)二合半，大黄二两，牡蛎(熬)一两半，大枣(擘)六枚。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两二沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。

患者无便秘，我还是加了大黄，主要也是为了通腑，热，痰，通过降的作用泻下来，这个主要看患者的体质，主要从脉来看，是脉有力，加点大黄，以下治上。

温胆汤:《备急千金要方》中的一张名方，主要用来治疗“大病后虚烦不得眠”。原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。

从温胆汤的药物组成来看，本方属于化痰清热，和肝胆，除虚烦，定惊悸的方剂，作用在于清而不在于温，温胆汤临床运用十分广泛，涉及多种病证，但根据临床所见，其主要脉证是：头目眩晕或疼痛，失眠，心烦，恶心，呕吐，胸胁胀满或疼痛，胆怯易惊。舌质红绛，舌体胖大，苔黄白而腻，脉弦滑或数。

本案，加了温胆汤四个药，主要一是加强化痰浊，二是调畅气机升降，痰浊腻的，脉滑，脉弦滑，我常会用温胆汤，临床取得满意的效果。

柴胡加龙骨牡蛎汤，温胆汤是我治疗失眠，焦虑，抑郁的常用合方，在临床中观察，治疗以少阳证为主夹痰浊的会有比较好的效果，脉有力，舌苔腻浊，而半表半里阴证的，上热下寒的，会用柴胡桂枝干姜汤，下寒更重的，用我自己拟方，三四汤，四逆汤，四君子汤，四逆散，有意想不到的效果。

林佳明，广西钦州市中医医院脑病科二区（中医经典病房)主任，副主任医师，医院首届名中医，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人，老年大学保健班教师，广西医师学会脑病专业委员会副主任委员。

师从全国著名老中医李可的亲传弟子广东省名中医阮永队教授。

跟随经方大师冯世纶教授学习经方，参加第17期经方传承班学习，之后一直践行经方。

全国名老中医董少龙教授、黄李平教授，广西名中医姚宝农教授的学术继承人。