极简医学——单鼻孔经鼻中隔蝶窦入路

单鼻孔经鼻中隔蝶窦入路

突破鞍底的垂体腺瘤，尤其是垂直鞍膈生长的，选择单鼻孔经鼻中隔蝶窦入路非常合适。

如今是21世纪的20年代，几乎就是内镜的时代。

在内镜下，看见蝶窦开口很容易，所以不大会迷路。

内镜辅助下，为了大刀阔斧的切除肿瘤，可能需要向外侧推挤中鼻甲使之骨折，或切除中鼻甲，来扩大手术操作通道。还要在蝶窦喙突前方大范围的剥离蝶窦前壁的粘膜，磨除喙突和蝶窦前壁。

在经典显微镜辅助下，有可能会找不到蝶窦前壁，这时可能需要C形臂的帮助。

世界上手最巧的医生，只可能在中华人民共和国的大陆。

陕西省汉中市中心医院神经外科的冯波主任发现，沿着鼻尖到耳廓顶点的连线，推进撑开器，通常就可以顺利到达蝶窦前壁。看来顶尖的民间高手，的确还在共和国的陕西。

选择显微镜辅助时，通常需要在鼻中隔软骨的后缘、骨性鼻中隔的前缘处，切开鼻中隔粘膜，用剥离子将鼻中隔右侧的粘膜剥离彻底，直达蝶窦前壁，然后将撑开器缓缓推进到蝶窦前壁，几乎就是在蝶窦喙突的前方，将骨性鼻中隔向左侧推挤，使之骨折后，即可暴露蝶窦喙突。很多时候，不用剥离鼻中隔左侧的粘膜。用剥离子在6点方向向怀里探查，即可找到蝶窦开口。找到蝶窦开口，定位就算结束了。

不管采用何种手术，术前用浸渍过肾上腺素的脑棉（1mg肾上腺素+100毫升盐水）填塞在中鼻甲和鼻中隔之间，收敛粘膜的血管，都是必须的步骤。

剥离粘膜的过程中，会有很多的渗血，通常可以用双氧水反复冲洗后，即可起到止血的作用。

凿除蝶窦前壁和鞍底的时候，尽可能只在中线操作，将蝶窦内壁的粘膜向四周推挤，如果有出血，可以用单极电凝，或者反复多次的双氧水冲洗。

鞍底硬脑膜的开口不用很大，能把刮圈伸进去即可。刮圈种类少的时候，可以尝试用左手操作刮除肿瘤。

如果有脑脊液漏，其实不用怕。还是经典的办法：采用明胶海绵，止血纱布分层填塞，蝶窦里的填塞也是一样，最后用生物胶封闭蝶窦外的最后一层。

显微镜辅助的好处，就是蝶窦前壁和骨性鼻中隔处的粘膜通常是完整的。复位蝶窦前壁和鼻中隔的粘膜后，用膨胀海绵填塞双侧鼻孔。

术后鼻腔出血和脑脊液漏的几率，很小很小。