桡骨远端骨折4大争议问题，每位医生都有自己的见解

桡骨远端骨折（distal radius fracture,DRF)是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，占前臂骨折的74%，占急诊需治疗骨折病人的17%。

然而，DRF的临床管理的许多方面仍然存在争议，核心问题是最佳的治疗方式，还有对治疗和预后有良好指示的分类方式和功能复位的可接受的偏差范围。本文结合文献总结争议问题和部分达成共识的解答。

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可以指导预后和治疗方式的理想分类是什么？

DRF需要评估桡骨桡侧倾角、桡骨高度、尺侧变异、掌倾角、背倾角和关节内骨折及台阶样移位（图1），可通过X片前后位、侧位、斜位完成。拍摄由远端向近端倾斜20°～25°的斜位片能够消除桡骨远端尺偏角的影响，以便更好地观察桡骨远端关节面。

常用的DRF分类包括AO/OTA分类（图2）和Frykman分类（图3）。虽然AO/OTA分类作为首选分类已达成高度共识，但对于该分类能否指导治疗和提示预后有较大争议。Marchewka等报道AO分型A型或Frykman I 型的简单关节外骨折是年龄>=50岁的DRF患者的死亡危险因素，但Rundgren等报道保守治疗的死亡风险是手术治疗的4-5倍，AO分型A型更倾向于保守治疗。

Herzberg等提出了PAF（patient-accident-fracture）分类，包括患者、事故能量、骨折病理3个部分，骨折病理包括桡骨远端、尺骨、腕关节面以及关节韧带损伤情况，初步将DRF患者分成6个同质组，并给出治疗建议，见图4。将影像学以外的变量，特别是患者自身的因素加入到DRF的分类中很可能是更好地指导治疗和提示预后的方式。

图1 示意图：桡侧倾角、桡骨高度、尺侧变异、掌倾角、背倾角和关节内骨折及台阶样移位。

图2 AO/OTA分型：根据关节外-部分关节面-完全关节面分A-B-C型。

A1：孤立的尺骨远端骨折；

A2：桡骨远端简单骨折，无粉碎、无嵌插；

A3：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插；

B1：桡骨远端矢状面骨折；

B2：桡骨远端背侧缘骨折；

B3：桡骨远端掌侧缘骨折；

C1：关节面、干骺端简单骨折；

C2：关节面简单，干骺端粉碎；

C3：关节面粉碎骨折。

图3 Frykman分型：

I型：关节外骨折，无尺骨远端骨折；

II型：关节外骨折，合并尺骨远端骨折；

III型：关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨折；

IV型：关节内骨折波及桡腕关节合并尺骨远端骨折；

V型：关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折；

VI型：关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折；

VII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨远端骨折；

VIII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折。

图4 PAF分类。初步将DRF分成6个组并给出治疗建议：

1）AO分型A或C型，患者健康状况最差（生活不能自理），功能需求最小；需要钢板固定。

2）AO分型A型，患者有合并症（生活自理），功能需求中等；需要恢复尺骨变异，通过Henry入路放外侧钢板。

3）AO分型C型，患者有合并症（生活自理），功能需求中等；应尽一切努力解剖复位桡骨远端，如果ORIF不适合，甚至应该准备半关节置换。

4）AO分型A型，患者健康良好，功能需求高；解剖复位，ORIF。

5）AO分型C型，患者健康良好，功能需求高；需要CT扫描评估手术方案，可以用关节镜修复、舟月骨融合术。

6）AO分型B型，患者健康良好，功能需求高；患者多为青年男性，与其他组差异很大；需要CT和3D重建、关节镜检查评估韧带损伤和复位情况。

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复位后影像学评估，可接受的范围是什么？

对于可接受的复位的定义，中度至高度的共识是：桡骨远端的掌倾角≥15°，桡骨高度>5mm，掌倾角和背倾角<15°和<10°，以及<2mm的关节内台阶样移位。

关于可接受的尺骨变异的范围没有达成共识。但有研究提示尺骨变异变化>2.5 mm，通常会导致腕部正常生物力学发生显着变化，从而带来更高的严重腕部疼痛风险；复位后的尺骨变异和掌侧倾斜是最重要的放射学参数，为了在DRF中获得良好的功能结果。

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最合适的固定方式是什么？

2009 年 AAOS指南：1）DRF内固定指证为：闭合复位后的桡骨远端短缩超过 3mm，背侧成角>10 度，关节内骨折及台阶样移位> 2mm 。2）如果选择非手术治疗有移位，更推荐更换夹板为牢固的制动装置。但上述推荐意见仅具有中等推荐强度。

一般来说，无论年龄大小，稳定和不稳定的骨折都应先尝试闭合复位，对于闭合复位可接受的桡骨远端关节外和关节内脱位骨折，非手术治疗优于手术治疗。

有研究报道手法复位1次后再次移位不宜再次手法复位，应手术治疗，原因是二次手法复位可能造成骨折粉碎程度增加，增加骨折不稳定的风险，但有待高质量研究结果证实。

外固定方式包括短臂夹板、外固定架。内固定方式选择很多，包括经皮克氏针固定、髓内钉固定、切开复位内固定等。对于治疗方式的疗效评估，不同文献报道的结果差异较大。

Mulders等报道了对外科医生的问卷调查，发现：

1）一致认为< 65 岁的患者的关节内间隙或台阶样移位是切开复位内固定 (ORIF) 的绝对指征；

2）对于闭合复位可接受的桡骨远端关节外脱位骨折（AO/OTA A2 和 A3 型），一致认为石膏固定是所有 75 岁以下患者的首选治疗方法；

3）所有外科医生一致认为，75 岁以上患者的保守治疗是首选治疗方法；

4）对于脱位的完全性关节骨折（AO/OTA C型）且闭合复位可接受的患者，一致认为石膏固定作为首选治疗方法；

5）对于所有年龄小于 75 岁的桡骨远端骨折脱位患者，没有可接受的闭合复位，对 ORIF 达成了高度共识。

治疗疗粉碎性骨折时可向被压缩的空洞内植骨，但尚未出现高质量证据指出植骨可以提高桡骨远端粉碎性骨折的疗效。

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术后康复是否应早期运动？镇痛选择什么方式？

2009 年 AAOS指南推荐：1）骨折复位后应拍摄腕部X片侧位来评估背侧下尺桡关节韧带损伤情况；2）服用维生素C辅助治疗与损伤程度不相符的疼痛。但也有后续高质量研究结果表明术后服用维生素C无明显收益。物理治疗（经皮电刺激、蜡疗、水疗康复有病例报道证据支持）对于桡骨远端骨折后镇痛有一定作用。

内固定术后患者早期的腕关节活动在AAOS指南中“中度推荐”。解除外固定后（远端尺桡关节脱位除外）应及时进行各掌指、指间、肘关节和前臂旋转的主被动运动以促进损伤周围的水肿消退，有利于腕关节功能恢复。

本文参考：

[1]Mulders M , Rikli D , Goslings J C , et al. Classification and treatment of distal radius fractures: a survey among orthopaedic trauma surgeons and residents[J]. European Journal of Trauma & Emergency Surgery Official Publication of the European Trauma Society, 2017, 43(2):239.

[2]Herzberg G , Galissard T , Burnier M . Patient-Accident-Fracture (PAF) classification of distal radius fractures[J]. Hand Surgery & Rehabilitation, 2018, 35S:1-5.

[3]Walenkamp M , Vos L , Strackee S , et al. The Unstable Distal Radius Fracture—How Do We Define It? A Systematic Review[J]. Journal of Wrist Surgery, 2015, 4(4):307-16.

[4]Dario P , Matteo G , Carolina C , et al. Is it really necessary to restore radial anatomic parameters after distal radius fractures?[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured, 2014, 45(7):S21-S26.

[5]Schermann H , Kadar A , Dolkart O , et al. Repeated closed reduction attempts of distal radius fractures in the emergency department[J]. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery, 2018, 138(4):1-6.

[6]田伟. 实用骨科学（第二版）[M]. 人民卫生出版社, 2016.

[7]Lichtman DM, Bindra RR, Boyer MI, et al. Treatment of distal radius fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2010,18(3):180-9.

[8]冷继扬,徐瑞,王朝鲁. 桡骨远端骨折术后康复的研究进展[J]. 中国临床医生杂志,2021,49(2):158-160.

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