肺胀诊治精粹

肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺、脾、肾三脏虚损，从而导致肺管不利，肺气壅滞，气道不畅，胸膺胀满不能敛降的一种病证。临床上以喘息气促，咳嗽，咳痰，胸部胀闷，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等症，重者可见昏迷，喘脱等危重证候。

古人对本病早有较深的认识，如《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而咳喘。”《丹溪心法》：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”《证治汇补》：“……有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”

肺胀相当于西医诊断的慢性支气管炎并肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等并发肺气肿、肺心病等。

【病因病机】

1．久病肺虚　因慢性肺系疾病，发久咳、久哮、久喘、肺痨等，日久不愈，痰浊阻肺，肺气郁滞，久之肺气胀满，不能敛降，而成肺胀。

2．感受外邪　多为六淫外邪反复乘虚侵袭肺脏，肺气宣降不利，上逆而咳喘，病情日益加重而成本病。

3．痰瘀互结　肺病反复，痰浊久留，肺气郁滞，心脉不畅，积而为瘀，痰瘀互结，滞留心肺而成肺胀。

4．年老体弱　因年高体弱，下元亏虚，致肾气无根，逆而上冲，下虚上盛，使肺气胀满发为本病。

本病的病机可归纳为：久病肺虚，复感外邪，日久痰瘀互结，肺气闭郁而发病。

本病的病理因素主要是痰浊水饮与瘀血互为影响，兼见同病。

本病的病理性质多属本虚标实，虚实夹杂。

本病的病位首先在肺，继而影响脾、肾，后期累及于心。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

（1）主症：胸部胀闷，憋闷如塞，喘咳上气，痰多及烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。

（2）病程多长，反复发作，晚期可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿。

（3）有慢性肺疾病史，多为老人，常因感邪发病。

2．鉴别诊断

（1）哮病：哮病是反复发作性的一个独立病证，以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现；肺胀是由多种肺系病证日久渐积而成，多以咳、喘、肿并见，咳喘虽经治疗缓解，但气短不能续，胸中胀满而持续存在。

（2）喘病是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证，经治疗后喘促缓减；肺胀多以咳、喘、肿并见，咳喘虽经治疗缓解，但气短不能续，胸中胀满而持续存在有所不同。

【辨证论治】

辨证要点

（1）辨标本虚实：肺胀属标实本虚；标实有感邪痰浊、瘀血等；本虚有平时体虚、正气虚衰、脏腑虚损等。

（2）辨脏腑阴阳：肺胀早期具有气虚、气阴两虚表现，病位在肺、脾、肾；后期多见气虚及阳虚或阴阳两虚，表现病位以肺、肾、心为主。

（3）辨兼挟：如患者心悸、气短、面浮为挟水饮；挟痰浊者，兼见痰黏难咳；挟气滞者，胸中膨胀满闷感；挟瘀血者，兼见面色晦暗、唇舌俱紫、手足青黑。

治疗要点　以扶正祛邪，随症施治为治疗原则。

（一）外寒内饮

1．临床表现　咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，面色青黯；恶寒、周身酸楚，口干不欲饮；舌体胖大、质暗淡、苔白滑，脉浮紧。

2．治疗原则　温肺散寒，降逆涤痰。

3．代表处方　小青龙汤：生麻黄、桂枝、干姜、五味子、白芍、法半夏、生甘草各10克，细辛6克。

4．加减应用

（1）表寒不显者用射干麻黄汤。

（2）饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤。

（3）痰多胸满不能平卧者，加葶苈子10克，泻肺祛痰。

（二）痰热郁肺

1．临床表现　咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄黏稠难咳；发热不恶寒，尿黄，便干，口干渴；舌红、苔黄或黄腻，脉滑数。

2．治疗原则　清肺化痰，降逆平喘。

3．代表处方　越婢加半夏汤：石膏20克（先煎），蜜麻黄、生甘草、法半夏各10克，生姜3片，大枣5枚。

4．加减应用

（1）痰热内盛，痰黏稠难咳出者加鱼腥草、瓜蒌各20克，黄芩、桑白皮、浙贝母各10克，以清热化痰理肺。

（2）痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子各10克，泻肺平喘。

（3）便秘腹胀加生大黄10克（后下）；口干渴、舌燥者加花粉、玉竹各20克，知母10克。

（4）痰热伤津，口干舌燥，加花粉、芦根各20克，知母10克，以生津润肺。

（5）阴伤而痰量已少者，加沙参、麦冬各20克，以养阴。

（三）痰瘀阻肺

1．临床表现　咳嗽痰多，色白或呈泡沫样，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞；面色灰白而暗，唇甲紫绀；舌质暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。

2．治疗原则　涤痰祛瘀，泻肺平喘。

3．代表处方　葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。葶苈大枣泻肺汤：葶苈10克，大枣6枚。桂枝茯苓丸：茯苓20克，桂枝、丹皮、桃仁、赤芍各10克。

4．加减应用

（1）痰多者加三子养亲汤。

（2）便秘者加大黄（后下）、厚朴各10克，通腑除壅。

（四）痰蒙神窍

1．临床表现　意识朦胧，谵妄，胸闷胀，烦躁不安，肢体搐动，咳逆喘促，或伴痰鸣；舌质暗或紫暗，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。

2．治疗原则　涤痰、开窍、熄风。

3．代表处方　涤痰汤。

4．加减应用

（1）可先灌服或鼻饲安宫牛黄丸、至宝丹，然后再煎服涤痰汤。

（2）若身热，痰黄稠，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥各10克，清热化痰。

（3）便秘腹胀者合用凉膈散，以泻热通便。

（4）肝风内动者加钩藤20克，全蝎5克，羚羊角3克，以平肝熄风。

（5）热伤血络者，加水牛角30克（先煎）、白茅根20克，生地、丹皮、紫珠草、生大黄各10克，以清热凉血止血。

（6）唇甲紫暗者，加丹参、桃仁各10克，红花9克，以活血通脉。

（五）肺肾气虚

1．临床表现　胸满气短，咳声低怯，动则喘甚，甚则张口抬肩，倚息不能平卧；咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗；舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细或结代。

2．治疗原则　补肺益气，降气平喘。

3．代表处方　补肺汤合参蛤散。补肺汤：人参、熟地、五味子、紫菀、桑白皮各10克，黄芪20克。

4．加减应用

（1）若兼有瘀血者，加当归、川芎各10克，丹参20克，以活血化瘀。

（2）若肺虚有寒怕冷者，舌质淡加桂枝10克，细辛6克，温阳散寒。

（3）阴虚有低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹各20克，知母10克，养阴清热。

（4）若见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，加黑锡丹或蛤蚧散补肾纳气，回阳固脱。

（六）阳虚水泛

1．临床表现　面浮肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咳痰清稀；怕冷，面唇青紫；舌胖质暗、苔白滑，脉沉虚数或结代。

2．治疗原则　温阳、化饮、利水。

3．代表处方　真武汤加五苓散。真武汤：茯苓、白芍各20克，制附子（先煎）、白术各10克，生姜3片。五苓散：猪苓、茯苓各20克，泽泻、白术、桂枝各10克。

4．加减应用

（1）因心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香5克（后下），黑丑3克，葶苈子10克，以行气逐水。

（2）四肢浮肿甚者，加大腹皮20克，车前草20克，以加强利水。

（3）若心悸、唇舌瘀暗者，加泽兰10克，红花9克，以活血化瘀。

（4）若喘促、汗出、脉虚弱而数者，加人参10克，蛤蚧6克，五味子10克，以益气固脱。

【其他治法】

1．单方验方

（1）杏仁、胡桃仁各60克，共研为细末，加蜂蜜少许调服，1次3克，每日3次，适用于肺肾气虚之肺胀。

（2）紫河车焙干研末调服，1次3克，每日3次，适用于脾肾阳虚之肺胀。

（3）炙麻黄12克，葶苈子、桑白皮、苏子各15克，白芥子、陈皮各6克。每日1剂煎服，适用于咳嗽喘促之气胀。

2．针灸疗法

（1）可选肺俞、气海、肾俞、太渊、太溪等穴，针用补法，适用于肺肾气虚之肺胀。

（2）选肺俞、尺泽、丰隆、天突、定喘等穴，针用泻法，适用于痰热咳喘之肺胀。

（3）选肾俞、脾俞、命门、大椎、足三里等穴，针用补法，适用于脾肾阳虚之肺胀。

3．饮食疗法

（1）粳米50克、冰糖适量煮成稀粥时，取贝母粉10克，调入粥中，用文火稍煮片刻，每日分早晚温服，适用于肺肾气虚之肺胀。

（2）川贝6克打碎、玉竹15克、冰糖适量，加水适量炖服，每天2次，适用于肺肾阴虚之肺胀。

（3）当归、生姜各10克，陈皮5克，羊肉100克，放入锅内加水适量，同煮至烂熟，加食盐少许，每天服食1次，连服5～7天，适用于痰瘀阻肺之肺胀。

【预防调摄】

1．及时治疗肺部疾病，阻断病程发展。

2．慎起居，适寒温，尤以预防感冒为重。

3．调节饮食，忌油腻生冷、辛辣，戒烟酒。

4．节制房事，加强体质锻炼，提高抗病能力。（钟洪）