讲解洋地黄，这是我见过最牛X的文章 ！
六味地黄丸
专治肾虚肾亏
他的主要成分是地黄
地黄，我倒不熟，
他家的外国亲戚洋地黄
我倒是很熟
今天我们来介绍介绍
心衰治疗界的战斗机：洋地黄
我们知道，洋地黄最常见的作用就是强心
推理：
洋地黄主要是通过抑制钠钾泵
细胞内的Na 出不去
细胞内Na 就多了
Na 和K 不能交换了
那只有通过Na 和Ca2 交换出去了
Na 出去了，Ca2 进来了
细胞内Ca2 增加
Ca2 促进心肌收缩
①心肌收缩能力加强
一定要记住这一点
这是推理的基础，基础中的基础
②兴奋迷走神经
心肌收缩能力增强，心排量增加
反射性兴奋迷走神经
让心排出量不要太多
此外增加心肌对迷走神经的敏感性
大家还记得兴奋迷走神经吗
他对心脏是负性作用
延迟房室传导
洋地黄的三大作用机制：
①心肌收缩能力加强
②反射性兴奋迷走神经
③延迟房室传导
适应症
慢性收缩性心力衰竭
伴有室上速、房颤者为最佳
推理：
①慢性收缩性心力衰竭
靠的是心肌收缩能力加强的作用
②室上速、房颤者
室上速、房颤不算可怕
不会立马死人
怕的是心房率加快引起心室率的加快
心室跳得快，血液就没办法回流
导致心排出量减少
怎么办？
第一，减慢心房率
第二，就算减慢不了心房率
也不能让心室率快
第一，靠的是兴奋迷走神经的作用
（心房迷走神经分布多，心室迷走神经分布少）
第二，靠的是延迟房室传导的作用
禁忌症
这张表格重点记忆
推理：
①预激综合征
预激综合征是节外生枝
窦房结发出冲动
原来只有一条道到达心室
现在有两条道了（图中绿色）
主干是房室传导
小路是预激综合征节外生枝的那根枝
洋地黄你把主干道堵了（延迟房室传导）
我窦房结发放的冲动没办法，只有小路走了
这不是加重病情吗？？？
②单纯重度二尖瓣狭窄
重度二尖瓣狭窄容易引起房颤
记住：
重度二尖瓣狭窄
①伴窦性心律是禁用洋地黄的
②伴急性肺水肿是禁用洋地黄的
③伴房颤是可以用洋地黄的
推理：
单纯的重度二尖瓣狭窄
左室回流障碍，容易引起肺淤血
洋地黄增强右心室收缩力，会加重肺淤血
所以不能用
重度二狭伴窦性心律
重度二尖瓣狭窄的时候
左心房的血液进入左心室受限
左心室的血都很少了
你增强心肌收缩力有啥用
你把心肌收缩力增强后
你让他泵啥出去啊，泵毛线呢
心排量并不会增加
所以对改善心衰没有帮助
此外洋地黄还可以抑制窦房结
使心率减慢
心输出量不更低了吗
所以不能用
重度二狭伴急性肺水肿
重度二狭时左心房的血流往左心室受限
这不就瘀滞在左心房和肺静脉内了吗
肺的血排不出，就水肿了
咱们上面推导过
左心房的血流不到左心室
都没多少血射出去
增强心肌收缩力有啥用
并不能减轻肺淤血
此外
如果使用洋地黄增强了右心收缩力
右心泵入肺动脉血液多了
那肺里面血不就更多了
那水肿不就更厉害了吗
所以不能用
重度二尖瓣狭窄伴房颤
房颤怕的不是心房跳得快
而防止他传导到心室，引起心室快
心室率过快易诱发和加重心力衰竭
洋地黄能减慢心房率
从而减少下传，如果伴有下传
洋地黄还可控制心室率
所以可以用
二度或高度房室传导阻滞/病窦
洋地黄的三大作用机制：
①心肌收缩能力加强
②反射性兴奋迷走神经
③延迟房室传导
反射性兴奋迷走神经，对心肌是负性作用
心肌自律性下降加重病窦的症状
延迟房室传导，对心肌是负性作用
心肌方式传导性下降加重房室传导阻滞的症状
所以不能用
肥厚性梗阻性心肌病
肥厚性心肌病就是心脏中的muscle man，
muscle man一般拉伸动作（比如劈叉）不在行
所以肥厚性心肌病是舒张功能障碍
洋地黄是增加心肌的收缩功能
你舒张功能障碍管我毛事
你肥厚性心肌病也就算了
你TM还肥厚性梗阻性心肌病
你舒张功能障碍
本来就不是我洋地黄的适应症，
你把我的流出道梗阻了，我收缩加强
你说我血往哪打？？往哪打？？？
所以不能用
急性心梗24h内慎用
很多参考书写的是这个禁用
但是医考君翻阅8版教材和14版实用内科
以及相关指南，都未明确写禁用
咨询几位心内专家也是慎用
心梗急性期主要是心肌间质水肿
引起心室容积减小
效果和心肌舒张功能障碍类似，
意味着不存在收缩力障碍的问题
此外心梗后梗死去失去收缩能力
非梗死区收缩力若增强
就会造成心脏不协调性收缩
从而影响心输出量
还有就是心梗后可有全身缺氧
缺氧更易发生洋地黄中毒
所以不宜用洋地黄
但是
若是急性心梗有房颤伴快速心室率
可以用洋地黄减慢心室率
或者由严重的肺水肿
这时候要死人了
可以慎重选择洋地黄
慎用
肺心病 慎用
肺功能不好
容易引起缺氧的表现，
缺氧会抑制钠钾泵（泵的运作需要能量）
和洋地黄功能一样
抑制太多的钠钾泵
所以缺氧非常容易引起洋地黄中毒
缩窄性心包炎
和肥厚性心肌病一样
是属于舒张功能障碍的疾病
洋地黄用于收缩功能障碍的心衰
所以不能用
毒性反应
（1）胃肠道反应--厌食
最早表现
（2）心律失常
快速房性心律失常 传导阻滞：最特征性表现
室早二联律：最多见表现
（3）中枢神经系统
黄视绿视
推理：
（1）胃肠道反应
因为胃肠道迷走神经最多
（2）心律失常最特征性表现
快速室性心律失常 传导阻滞
传导阻滞很好理解
那么这个快速房性心律失常怎么理解？
洋地黄主要是通过抑制钠钾泵
引起细胞内K 减少
大家可以粗略的认为
静息电位=K 外流的多少
细胞内K 减少，外流的就少，静息电位上
高到阈电位就发生动作电位，心脏就跳一下
所以自律性增加
容易引起快速房性心律失常
最多见表现：室早二联律
也是因为自律性增加
加上控制心室的迷走神经少的缘故
所以中毒时容易出现室性心律失常
（3）黄视绿视
治疗
停用洋地黄
出现低K 先补K
细胞内低K 引起心肌细胞自律性增高
是引起心律失常的原因，所以要补K
补K 后，自律性下来了
啥抗心律失常的药物都可以不要用了
不低K ，用苯妥英纳
（①抑制室性心律失常
②苯妥英纳和洋地黄竞争钠钾泵
解除洋地黄的毒性）
禁用电除颤，容易引起室颤
（电除颤后，各大自律细胞归零
但是心室的自律性增加，容易发生室颤）
洋地黄类药物临床应用中国专家共识摘要
洋地黄类药物可改善心力衰竭患者的症状，降低慢性射血分数降低的心力衰竭患者的住院风险，也可用于控制心房颤动患者的心室率。中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家共同制定了《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》，对洋地黄类药物的药理机制、临床研究证据、适应证、禁忌证以及使用方法等进行了全面的介绍。
重点推荐一览
洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性HFrEF患者的住院风险，可用于控制房颤患者的心室率，急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地黄类药物控制心室率。
图1 洋地黄类药物临床使用推荐流程图
洋地黄类药物用于心力衰竭
（1）慢性HFrEF患者（LVEF≤45%）：应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛（Ⅱa，B）；
（2）急性心衰合并房颤（心室率>110次/min）的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，C）；
（3）NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）；
（4）NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，B）；
（5）心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险（Ⅱa，B）。
（1）病态窦房结综合征（安装起搏器者除外）；
（2）二度及以上房室传导阻滞（安装起搏器者除外）；
（3）心率<50次/min；
（4）预激综合征；
（5）肥厚型梗阻性心肌病；
（6）室性心动过速或心室颤动（室颤）；
（7）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；
（8）窦性心律的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；
（9）高钙血症、高钾血症；
（10）甲状腺功能亢进。
心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭患者慎用。
在使用了ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ARNI等治疗方法，若患者仍持续有症状，可考虑加用地高辛。对于LVEF<35%，有严重心衰症状、低血压无法耐受ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗的患者也可将地高辛添加到初始方案中。
已使用地高辛者不宜轻易停用。对于已服用地高辛但尚未使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药物逐渐加量后，重新评估患者症状、超声心动图、心电图等，如果确定足以控制症状，可考虑停用地高辛。
不推荐地高辛用于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，除非房颤伴快速心室率，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。无症状的患者（NYHA心功能Ⅰ级）不宜使用地高辛。
洋地黄类药物用于房颤
洋地黄类药物是否增加房颤患者病死率尚无定论，可谨慎用于房颤患者心室率控制，低剂量地高辛（每日剂量≤0.25 mg，对应地高辛血药浓度0.5~0.9 μg/L）较为合适。
（1）地高辛可用于房颤患者的心室率控制（Ⅰ，B）；
（2）房颤伴快速心室率合并心衰者（LVEF<40%）可选用静脉洋地黄类药物（Ⅰ，B）。
地高辛不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物，β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。
对于慢性房颤患者，应尽量避免在不合并HFrEF时使用地高辛控制心率，除非患者对β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂不耐受、有禁忌证或反应欠佳。
对于合并HFrEF患者，当β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证或反应欠佳时，可启动地高辛治疗，临床上β受体阻滞剂和地高辛常联合使用，β受体阻滞剂能较好的控制活动后心率增快，地高辛对静息心率控制较好，且不降低血压。
对于急性房颤患者心室率的控制，与洋地黄类药物比较，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂起效快，对交感神经兴奋引起的快速心室率（如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期）更有效。
当单独应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂心室率控制不理想时，可考虑加用洋地黄类药物，但应注意避免同时联合使用上述3类药物，因其可导致严重的心动过缓、低血压。
静脉洋地黄类药物可作为急性心衰伴快速心室率房颤患者的首选。
房颤患者心室率控制最佳目标值尚不明确，专家推荐意见是将心室率控制在<110次/min。
洋地黄类药物的用法及用量
要点：应小剂量使用地高辛，推荐血药浓度维持在0.5~0.9 μg/L。洋地黄类药物中毒表现包括消化道症状、视觉异常、神经系统异常和各种心律失常，需密切监测，出现不良反应及时处理。
口服常用剂量为0.125~0.25 mg/d，7 d可达稳态血药浓度。对于≥80岁、体重指数<18.5 kg/m2和肾功能异常者可采取0.0625 mg/d或0.125 mg隔日用药。
老年患者可选择小剂量（0.125 mg每日1次或隔日1次）使用，用药过程中需密切监测。
静脉应用的方法为首剂0.2~0.4 mg稀释后缓慢静脉注射，2~4 h后可再用0.2 mg，24 h总量不超过1.2 mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。
每日0.05~0.1 mg。
首剂0.125~0.25 mg，加入等渗葡萄糖液20~40 mL内缓慢注入（时间不少于5 min），2 h后视需要重复给药1次（0.125~0.25 mg），总量每日0.25~0.5 mg。
用药期间应监测指标
1.心率和心律
记录静息和运动后心率，定期复查心电图，必要时进行心电监测或做24 h动态心电图。
2.症状和体征
包括心衰和房颤的症状及体征，注意有无洋地黄中毒相关症状。
3.肾功能和电解质
监测血钾、钙、镁水平。
4.地高辛血药浓度
用药期间需监测血药浓度，在开始使用地高辛1~2周后监测，每1~3个月复查。应在服用地高辛至少6~8 h后抽血，建议血药浓度维持在0.5~0.9 μg/L。在出现病情变化或联合用药改变时应及时复查血药浓度。
肝肾功能不全患者用药
肾功能不全患者发生洋地黄中毒的风险增加。口服地高辛大部分以原型经肾脏排出，地高辛血药浓度随着肾小球滤过率的降低而升高，此外肾功能不全患者易合并电解质紊乱。血液透析不能清除体内的地高辛，且在透析后4~8 h，地高辛血药浓度可出现'反跳'现象，平均升高20%~30%。一方面是透析后体液丢失、血容量减少所致，另一方面是透析停止后结合于心肌、骨骼肌和其他脏器的地高辛释放入血所致。
肾功能不全患者如须应用洋地黄类药物，宜酌情减量或选用主要经肝代谢的洋地黄毒苷，并密切监测血药浓度。
肝功能异常患者，如需应用洋地黄类药物，应避免使用洋地黄毒苷，因其脂溶性高，大多经肝代谢，可选用地高辛，同时也应注意监测肝功能和血药浓度。
洋地黄，你对它的了解够全面吗？
来源于haoyisheng 、医考之声