朱燕中 | 内经中关于四季针灸的注意事项
《素问·水热穴论篇第六十一》：“帝曰：‘春取络脉分肉，何也？’岐伯曰：‘春者木始治，肝气始生，肝气急，其风疾，经脉常深，其气少，不能深入，故取络脉分肉间。’帝曰：‘夏取盛经分腠，何也？’岐伯曰：‘夏者火始治，心气始长，脉瘦气弱，阳气留溢，热熏分腠，内至于经，故取盛经分腠，绝肤而病去者，邪居浅也。所谓盛经者，阳脉也。’帝曰：‘秋取经俞，何也？’岐伯曰：‘秋者金始治，肺将收杀，金将胜火，阳气在合，阴气初胜，湿气及体，阴气未盛，未能深入，故取俞以写阴邪，取合以虚阳邪，阳气始衰，故取于合。’帝曰：‘冬取井荥，何也？’岐伯曰：‘冬者水始治，肾方闭，阳气衰少，阴气坚盛，巨阳伏沉，阳脉乃去，故取井以下阴逆，取荥以实阳气。故曰：冬取井荥，春不鼽衄，此之谓也。’”
一、名家注释
张介宾注：“风木之邪虽为急疾，然春风本柔，将达于外，经脉常深，邪非深入，故当取络脉之穴如前篇，及分肉间也。夏令阳浮于外，热熏分腠，气在盛经孙络之间。故夏取盛经分腠者，治在阳分，所以去心邪也。经俞者，诸经之经穴俞穴也。俞应夏，经应长夏，皆阳分之穴。秋属金，金应肺，令主收杀。其时金将胜火，阳气尚在诸经之合。阳气初衰，阴气初胜，故寒湿之气及体。阴气未深，犹在阳分，故取经俞以泻阴邪。阳气始衰，邪将收敛，故取合穴以虚阳邪也。皇甫士安云：是谓始秋之治变。井应冬，荥应春也。冬属水，水主肾，水王于冬，其气闭藏也。少阴，肾也；巨阳，膀胱也；二经表里，阴气方盛，所以阳脉衰去。取井以下阴逆，抑有余也；取荥以实阳气，扶不足也。皇甫士安云：是为初冬之治变。鼽音求。”
二、春取络脉分肉
“春者木始治，肝气始生，肝气急，其风疾，经脉常深，其气少，不能深入，故取络脉分肉间。”春季阳气出生，阳在内而阴在外，肝气在出生的时候表现为急而有风疾，就是阳气在出生的时候被阴寒所郁滞的状态。由于肝是阴中之少阳，好像早晨的太阳，阳气尚且不足，因此所能达到的范围很有限，既不能深入，也不能出表，其气在络脉与分肉的部位。络脉与经脉同属于血脉系统，营血流行于其中，经脉位置很深，从外肉眼是看不到经脉系统的，一般也是感觉不到经脉的，只有脉动出现的地方可以感受到经脉的搏动。而且经脉都是南北走向的，无论是手还是足的经脉都是连接南北走向的。络脉则不同，首先络脉很表浅，是肉眼可以看到的血脉，中医还有浮络、孙络的不同，西医应该属于皮下表浅的静脉及细小的毛细血管。络脉都是横向流行的，好像纬线连接东西方向的血脉。
所谓分肉是指赤白肉之间。古人称肌肉外层（皮下脂肪）为白肉，内层（肌肉组织）为赤肉，赤白相分；或谓肌肉间界限分明，所以得名。
春季时节，人体的阳气从内而发，所具有的能量只能达到络脉和分肉之间，如果肝气不足，针刺采用补法在络脉与分肉的层次上。如果肝郁化热，肝阳上亢，采用泻法，泻的层次是络脉与分肉之间，可以适当采用放血疗法。放血的位置多在络脉上，井穴络脉最为丰富，也是放血的最常用的穴位，而且阴经井穴也属木，也说明井穴放血可以清血热。当风伤卫而营瘀发热时也可以选用井穴放血清热，例如，少商、商阳放血可以清咽喉肿痛等。
三、夏取盛经分腠
“夏者火始治，心气始长，脉瘦气弱，阳气留溢，热熏分腠，内至于经，故取盛经分腠，绝肤而病去者，邪居浅也。所谓盛经者，阳脉也。”
夏季火气当令，心气开始生长，夏季阳气不藏，流溢充斥内外，内至经脉，外至分腠，所谓分腠是指皮下。释字：腠者，《史记·扁鹊传》：“君有疾，在腠理。《注》腠谓皮肤。”《后汉·郭玉传》：“腠理至微。《注》腠理，皮肤之间也。”“分腠”应该是指靠近皮下的位置，与分肉相比较，“分腠”的位置更表浅一些。可以看出夏季的阳气比春季的阳气来得更强，充斥的范围还要更大。如果有心阳气不足，采用补法，补充的层次在内、在经脉，外到“分腠”之间。如果心阳过盛，采用泻法，泻心火的层次也应该在经脉和“分腠”之间。针刺清心火不一定要针刺很深，因为心火充斥内外，因此从表浅层次也可以清心火，如果心火没有动血，清热在表浅的部位就可以，如果心火有动血就要清热凉血、安神定志了。一般心有热可以选用荥穴清热，如果心热动经脉，普通的针刺疗法效果很难奏效了，应该要用药物疗法以凉血潜阳安神。
四、秋取经俞
“秋者金始治，肺将收杀，金将胜火，阳气在合，阴气初胜，湿气及体，阴气未盛，未能深入，故取俞以泻阴邪，取合以虚阳邪，阳气始衰，故取于合。”
秋季属金，金气当令，其性的特点就是收藏肃杀，到了秋天阳气开始收藏，金气胜火，火气开始收藏，经云：“阳气在合。”这里有两层含义，第一是指阳气开始闭合，第二是阳气在合穴。从这个意思扩展开来，所谓五腧穴实际上就是阳气在井、荥、俞、经、合5个不同穴位上，而合穴的意思是指阳气开始收藏，阴气开始生长，因此阳气在合是指阳气闭合的意思，按照这个思路进行思考，井穴阳气藏，荥穴阳气生，俞穴阳气长，经穴阳气在经脉，合穴阳气在合，而且是阳气闭合。
秋季阴气逐渐处于主导地位，刚开始的时候还只是表现为湿气及体，阴气还不够强盛，还不能深入，由于寒湿之气还不够深入，还可以用俞穴泻其阴邪，俞穴属夏季性质为热。合穴为阳降阴生，可以用于缓和阳邪的方法进行攻击。临床上当用俞穴、原穴、经穴可以补充阳气而祛阴邪，比较常见的有复溜补肾温阳祛寒，合谷穴可以解营卫被风寒所郁滞而发热的病症，太冲、太溪、太白等原、俞穴治疗五脏阳虚阴盛的病症。用合穴调整气机升降，还可以治疗经满而出血的病例，经穴属长夏，经又有经脉的意思，因此所谓经满是指经脉有热而满溢后出血，合穴可以潜阳归经。同时还可以治疗因胃病引起中土不调所致的病症。
五、冬取井荥
“冬者水始治，肾方闭，阳气衰少，阴气坚盛，巨阳伏沉，阳脉乃去，故取井以下阴逆，取荥以实阳气。故曰：冬取井荥，春不鼽衄，此之谓也。”
冬季是水始治，寒水当令，由于天寒水藏，肾气闭藏于水中。在外的阳气衰少，而阴气坚实充盛，太阳潜藏，属阳性的脉搏不会再能摸到了，所谓属阳的脉象，例如，浮脉、洪脉、数脉、大脉、滑脉等。要想维持正常的肾气闭藏的状态，就要具备两个条件，第一肾阴要盛，寒水要足，如果肾阴不足在冬季，潜藏在水中的巨阳就会浮出水面，而逆于上而成热证，治疗这种病症的主要方法是“取井以下阴逆”，用井穴滋阴潜阳，比如更年期的病人，就属于在下的阴水不足，阳气不能潜藏而上逆的病例，也可以称为阴逆于上。治疗可以采用井穴以下阴逆，尤其是肾经的井穴涌泉穴，可以降阴逆，阳气才能正常收藏。其他阴经的井穴也有类似的功用。如果阴气太过，可以选用补法，例如，灸井穴以止血，出血尤其是妇科的子宫出血，很多是由于脾气不升反降所致，这时可以选用脾经的隐白穴、肝经的大敦穴，采用灸法，祛阴升阳止血。
另外，就是取荥穴以实阳气，所谓实阳气，不是散阳气而应该是藏精，或者可以想象成气生精而藏，荥穴阴经从苦味，苦能坚因此实阳气，也就是阳藏。
总之，“春取络脉分肉”与“夏取盛经分腠”两者有一个共同点就是都是发自血脉之中，由于肝藏血，心藏脉，木火有热时都与血相关，春季阳气不足，阳气生发是有限的，表现在小的血脉络脉之中，波及脉外的赤白肉之间的部位。夏季阳气旺盛，生长有余，脉中表现在大的经脉中，波及脉外所达到的范围更广泛，到了皮下与白肉之间的部分。这就是为什么“春取络脉分肉”与“夏取盛经分腠”。
“秋取经俞”与“冬取井荥”，两者有一个共同点就是都发生在气分，五腧穴与络脉经脉不同，五腧穴中所有的穴位都是气穴，穴中是没有血的，而络脉与经脉都是血所流行的部位，因此说，春夏与秋冬的根本不同就是血与气。本段经文结合《灵枢·顺气一日分为四时》，可以看出五腧穴的季节属性，井荥为冬春，俞经为夏季，合为秋季。秋季中经常去的穴应该是合穴，因为经云：“阳气始衰，故取于合。”秋季正好是阳气始衰的季节。秋季当中易感寒邪，俞穴为夏季之穴，“取俞以泻阴邪。”合穴是阴生阳衰的季节，针对阳热病证，合穴可以生阴降阳，所以“取合以虚阳邪”。冬季易于出现阳气不藏之症状，阳气不藏有两个原因，第一，阴虚，第二阳气不藏，阴虚者“取井以下阴逆”，阳气不降而浮者，“取荥以实阳气”。
本文摘自《闯关记我的《黄帝内经》觉悟之旅》
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作者：朱燕中
编辑：釋慧祥