【经验技术交流】希氏束起源室性心律失常心电图特点
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：余萍
作者单位：江苏省人民医院
［引用格式］余萍.希氏束起源室性心律失常心电图特点[J].实用心电学杂志，2020，29（6）：425-433.
摘 要
希氏束起源室性早搏、室性心动过速的QRS形态与窦性下传QRS形态接近，容易被误诊。本文结合体表心电图与腔内电生理图，对希氏束起源室性早搏、室性心动过速的心电图进行分析，总结希氏束起源室性心律失常的心电图特征。
关键词
希氏束起源室性心律失常；心电图；室性早搏；室性心动过速
室性早搏以往被定义为起源于希氏束分叉以下部位的早搏。这种分类方法没有包含希氏束及其附近起源的早搏，而将其归为交界性早搏。随着腔内电生理及标测技术的进步，人们逐渐认识到希氏束起源的早搏具有室性早搏的特性，与交界性早搏不同。在离子通道水平上，希氏束及其以下部位具有快反应钠通道自律细胞的特点，与房室结慢反应钙通道自律细胞有着本质的不同。因此，目前将起源于希氏束及以下部位过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V波前无H波者，为肌性室性早搏；V波前有H波，且HV间期缩短者，为希氏束或分支性室性早搏。
希氏束起源早搏容易在腔内心电图上明确诊断，在体表心电图上与交界性早搏不易区分。希氏束起源室性早搏极易被误判为交界性早搏，甚至还会被误判为房室结双径路1 ∶2房室传导；希氏束起源室性心动过速也容易被误诊为交界性心动过速、房室结折返性心动过速等：长程动态心电图有助于鉴别。国内外对希氏束起源室性心动过速心电图特征、腔内电生理图及消融策略已有多次报道 。
希氏束以下为快钠离子通道传导束。发源于希氏束的早搏激动可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故希氏束起源早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞时，发自希氏束的早搏也可以呈现束支阻滞图形或发生室内差异性传导。越接近希氏束近端，QRS波群与窦律下QRS形态越接近。希氏束为带有绝缘鞘的传导束主干，因受到绝缘鞘的保护，其主干来源的早搏不能形成折返，而是以自律性机制发放异位激动，并存在周围阻滞现象。心电图多表现为窄QRS早搏以并行心律方式出现。希氏束远端分叉与分支之间可能会形成微折返，导致折返性室性心动过速。腔内电生理图上可以看见与早搏同时提前出现的相关希氏束电位，HV间期略短于窦性HV间期。心动过速时存在房室分离或室房逆传。
图1是1例证实为希氏束起源室性早搏的腔内电生理图，可见窦性下传的HV间期为54 ms，希氏束起源室性早搏的HV间期为31 ms，略短于窦性下传的HV间期。
希氏束起源室性早搏或室性心动过速具有以下心电图特征：希氏束起源室性早搏多以室性并行心律出现，可伴有室房逆传，但逆P′波不会出现在QRS波群之前，RP′间期既可<200 ms，也可>200 ms。而交界性早搏逆P′波可以在QRS之前、之中或之后，若在QRS波群之后出现则RP′间期<200 ms。希氏束起源早搏容易出现联律间期不相等，可与房室结1 ∶2传导鉴别，可伴有室性融合波。希氏束起源室性心动过速RR间期常不太规则，而交界性心律则多匀齐。希氏束起源室性早搏与交界性早搏的鉴别要点见表1；希氏束起源室性早搏与1 ∶2房室传导的鉴别要点见表2。
下面列举几例希氏束起源室性心律失常患者的诊断。
病例1： 患者男，26岁，心悸5个月。动态心电图（图2、图3）发现心动过速与自身QRS形态完全相同，均表现完全性右束支传导阻滞，但心动过速存在房室分离，频率时而规则，时而不规则，没有固定联律间期及1 ∶2房室传导现象，可排除房室结双径路1 ∶2传导，提示希氏束起源室性心动过速的可能。腔内电生理图（图4）证实希氏束起源室性早搏、室性心动过速，HA间期短于窦性HV间期。
病例2： 患者男，36岁，反复心悸9年，加重伴气促1年。多年来多次心电图都表现为心房颤动，规律短长RR间期，长RR间期等于短RR间期的2倍，呈不完全性右束支传导阻滞图形，电轴右偏。长期心电图表现见图5—图7。基础心律均为心房颤动，呈规律的长短交替窄QRS心动过速，或频率规律的左右束支传导阻滞图形交替的双向性心动过速。心电图诊断为心房颤动，交界性心动过速伴3 ∶2传出阻滞，部分1 ∶1伴交替性左右束支差异性传导。
多次体表心电图诊断为房颤心律，交界性心动过速伴3 ∶2传出阻滞，部分伴差异性传导。交界性心动过速伴交替性左右束支差异性传导。超声心动图（图8）示双房、左室增大，射血分数48.3%，提示存在心动过速性心肌病。 腔内电生理图（图9）证实存在心房颤动，予肺静脉隔离消融治疗后转为窦性心律（图10），频发窄QRS早搏伴间歇性左右束支差传，并标测早搏为左侧希氏束旁室性早搏，HV间期短于窦性HV间期，证实左侧希氏束旁室性早搏、室性心动过速。
半年后心律失常复发，再次消融仍然确定为房颤，左侧希氏束旁室性早搏、室性心动过速，部分伴左右束支交替性差异性传导（图11）。将恢复传导的肺静脉电位再次消融隔离后转为窦性心律。经机械刺激，出现一过性三度房室传导阻滞，患者及家属不接受起搏治疗，放弃消融。
本病例极为少见，无休止性希氏束旁室性心动过速病程长达9年。超声心动图示双房及左室增大，射血分数48.1%，提示伴发心动过速性心肌病。消融治疗终止半年后复发，再次消融，机械刺激后出现一过性三度房室传导阻滞，因患者及家属不接受起搏器安装而放弃治疗。此类疾病治疗比较棘手，容易复发。
病例3： 患者男，19岁，反复心悸1年。曾诊断为慢快型房室结折返性心动过速（图12）；心内电生理图（图13）示HV间期(35 ms)短于窦性HV间期(75 ms)，证实为右侧希氏束起源室性心动过速。
本例患者曾被诊断为慢快型房室结折返性心动过速，腔内电生理图排除房室结折返性心动过速，明确为希氏束起源室性心动过速。因风险较大患者及家属放弃消融治疗。
病例4：患者男，52岁，反复心悸1年。曾在外院诊断为房性早搏、交界性早搏，在本院复查心电图表现为高位室性早搏，部分伴室房逆传（图14）；室性并行心律（图15）；腔内电生理图（图16）证实为希氏束起源室性早搏。窦性HV间期54 ms；早搏时HV间期31 ms，略短于窦性HV间期。
本例外院动态心电图曾误诊为频发房性早搏、交界性早搏，复查体表心电图考虑为希氏束起源室性并行心律，为腔内电生理图所证实。
希氏束起源室性早搏伴隐匿性传导还可导致伪二度房室传导阻滞。图17正是1个希氏束起源室性早搏伴隐匿性传导导致伪二度房室传导阻滞的病例。
希氏束及其附近起源早搏及心动过速，由于QRS形态多与自身窦性心律类似，或轻度变形，同样会发生室内差异性传导，导致心电图辨别困难，极易误诊为交界性早搏及交界性并行心律，甚至被误判为房室结1 ∶2、 1 ∶3传导。
随着腔内电生理技术的普及和发展，近几年越来越多既往曾被体表心电图诊断为交界性并行心律或交界性心动过速、部分曾被诊断为慢快型房室结折返性心动过速的病例，以及部分被诊断为房室结1 ∶2、1 ∶3传导的病例经过腔内电生理检查，被证实为希氏束起源室性并行心律及室性心动过速，因此需要提高对希氏束起源室性早搏心电图的认识。观察发现，左侧希氏束附近起源室性早搏或室性心动过速心电图表现为不完全性右束支传导阻滞图形，右侧希氏束附近起源室性早搏及室性心动过速与自身窦性QRS波群形态非常接近，因此根据心电图表现可以作出左右希氏束起源的初步判断。
希氏束主干不能发生折返性心动过速，但可产生自律性机制的室性心律失常，多以并行心律形式出现。希氏束远端分叉与分支之间可能会形成微折返，导致折返性室性心动过速，甚至出现持续性无休止性室性心动过速，引发心动过速性心肌病。观察发现，V1导联出现不完全性右束支传导阻滞图形或伴有电轴右偏者，多为左侧希氏束起源。
希氏束起源室性早搏因室房逆传伴前传阻滞隐匿性传导，可导致伪二度房室传导阻滞现象。希氏束起源室性心律失常多为非器质性室性心律失常，在青少年、成年人及老年人中均可出现，且无性别差异。部分患者药物治疗效果不佳，消融存在发生三度房室传导阻滞的风险，也容易复发，须引起重视。
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