王庆国教授：经期头痛巧治本，紧抓病机是关键
华医世
界学堂
图*全国名中医王庆国教授
经前期头痛不同于一般的头痛，其发病与月经周期关系极为密切，一般是恰逢女性经期来临前的3～5天，头痛症状明显，经前期发作，行经后即消失，对患者的正常工作和生活均造成了严重的影响。
西医将其归于“经前期紧张综合征”的范畴。
王庆国教授是全国名老中医，熟谙中医经典，善用经方，博涉时方，尊古而不泥古，从事中医临床、教学及科研工作40余载，在内、外、妇、儿科疾病中积累了丰富的临床经验，对妇科疾病的治疗亦有独到见解，疗效确切。
小师妹今天梳理王庆国教授治疗此类经前期头痛的验案，有所感悟略总结之以资同道共学习。
1. 善抓病机，总设治则
对于经前期头痛，此症状看似单一，但涉及妇女周期性的病变，治疗比较棘手。
女子以血为用
《证治准绳》有载:“经水者，行气血，通阴阳，以荣于身也，气血盛，阴阳和，则形体通，或外亏于卫气充养，内亏于荣血灌注，血气不足，经候欲行，身体先痛也。”
《傅青主女科》言:“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生。”
临床上多数医家认为经前期头痛依体质不同，主要源于血虚、肝火、血瘀和痰湿，且相互夹杂。
王师则认为，临床常见的经前期头痛主要病理改变是气血不调，病变部位主要在于肝，血虚肝郁则是此类头痛的根本病机。
肝藏血，体阴而用阳，经前期气血欲下注血海，肝血亏虚，肝气上逆，易上扰清窍则头痛。
肝主疏泄、性喜条达，情志抑郁则肝气不疏，横逆上扰而头痛，同时可见乳房胀痛、烦躁易怒。
因此根据血虚肝郁病机，王师将养血调肝作为经前期头痛的治疗总法，在诊疗中依据总法来随证加减，可谓得心应手。在随证加减中，王师认为，后天之本脾亦要考虑其中。脾为气血生化之源，肝郁克脾，或思虑伤脾，清窍失养，不荣则痛。
明代陈文昭在《陈素庵妇科补解》中有阐述:“足太阴脾生血、统血，经行血去则脾虚，脾虚则脏腑皆失所养，头为诸阳之会，阳气下陷而不升故头重。”指出经行气血亏虚，阳气下陷可致头部疾患。
此外，要根据此类患者头痛发作部位、疼痛的程度以及伴随症状等方面辨虚实，综合施治当属治疗上策。
2.标本缓急，随证权衡
《素问·标本病传论》云：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”
根据“间者并行，甚者独行”理论，在具体的治疗策略中，是采用标本同治，还是急则治其标，缓则治其本，哪一种更适合经前期头痛?
王师认为此病总属本虚标实之病，必须标本同治，而且要加重治本的方药权重。虽然标证头痛是患者的明显主诉，但不解决血虚肝郁的本证，则临床收效甚微。
清代王孟英说：“临证必先辨其病属何因，继必察其体性何似，更当审其有无宿恙，然后权其先后之宜，才可用药。自然手到病除，无枘凿之不入矣。”
经前期头痛的发病与气血功能水平密切相关，而肝居于重要的地位。肝体阴用阳，足厥阴肝经上巅络脑，具有刚柔曲直之性，肝藏血主疏泄，敷布一身之阴阳气血。
张景岳云：“五脏之阴非此不能滋”。女性经期气血下注胞宫，血虚更甚，肝失所养，肝阳偏旺，加之情志不舒，胞脉不通，肝阳上逆，蒙蔽清窍，发为头痛。
临床上王师常以四物汤与逍遥散合方加减为养血调肝之主方。
四物汤是从《金匮要略》胶艾汤化裁而来，是妇科临床较为常用的基本药剂，具有补血和血之功。
当归、白芍、熟地黄、川芎四药配伍，动静结合、刚柔相继，补血不滞血，和血不伤血。
且四药均归属肝经，重在调肝补血。
王师在运用四物汤时会有意加大药物剂量，当归、白芍、川芎均在20g以上，熟地黄在30g以上，意在强调养血治本的重要性。
逍遥散出自《太平惠民合剂局方》，具有疏肝健脾、解郁养血之功效。
方中既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍和营养血柔肝。
白术、茯苓健脾祛湿，使气血有源、运化有权。
煨姜、炙甘草温运脾阳以助化源。
少许薄荷可助柴胡疏郁条达以顺肝之性。
如此配伍，既补肝体又助肝用，气血兼顾，肝脾并治。
王师以养血和血为治疗之本，从调肝入手，依临床变化柔肝、舒肝、清肝、平肝，兼顾肝脾同治，使气血条畅且生化有源。其根据具体病证灵活化裁四物汤与逍遥散合方，在经前期头痛治疗中大显奇效。
3.辨位用药，引经为治
在经前期头痛的临证中，王师一直强调病位用药的关键性，在辨证的主方基础上灵活加入头痛病的专属药物，专药专功，以期达到最佳的治疗效果。
头部是诸阳之会，五脏六腑通过经络与头部相连，五脏之精气皆上注于此。
《灵枢·邪气藏府病形》中有载：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”。
王师认为，头处上位，治头痛则可重用病位用药，如川芎活血行气、祛风止痛，为治疗头痛要药，王师可用到20g；钩藤也是王师常用的治头痛要药，其清热平肝，熄风止痉，多用在肝郁化火上扰头目中。
另外，王师认为，头部引经药亦十分重要，选用正确的局部病位用药，能够使诸药直达病所，提高疗效，取得事半功倍的效果。
王师常用的头痛部位药物有：
涉及前额及眉棱骨痛，加葛根、白芷；
后头痛连及颈项痛，加防风、羌活、蔓荆子；
两侧痛并连及耳部，酌加柴胡、黄芩；
巅顶痛连目系，加藁本。
同时王师指出，选用这些部位用药不必过多考虑药物自身寒热属性，也不必为药物本身的升降作用所局限。
4.服药择时，调护身心
经前期头痛随月经周期而发，具有很强的周期发病的特点，故用药调治亦当选择月经来潮前这一最佳时机，药力可随潮聚于冲任而生效验。
王师根据这一特点，在服药时机上因势利导嘱咐患者要在经前一周或二周服药，血虚严重者，经期可继服中药。养血调肝法可使气血充盈，待行经时有充足的气血下注胞宫而为经血，又有精血上荣于清窍，使耗伤之气血得以充养，以防头痛。
经行时以气血通畅为顺，此时继续服药可使气顺则血和，头痛之疾自除，且复发率低。
王师在诊疗时还关注到，经前期头痛的发病与患者个人情志、心理压力等精神因素有很大的关系。因此每逢结束诊疗前，王师总是腾出一部分时间运用心理疏导法，耐心鼓励这类患者平时多注意生活起居饮食，要积极参加户外活动，保持积极乐观的心态配合药物治疗，祛除无谓的焦虑、紧张、恐惧心态，这样再配合药物治疗才可取得较好的疗效。
5.验案举隅
患者：女，32岁
初诊：2016年11月
主诉：经前期头痛3年，近半年加重
现病史：近3年来经前2天至经期出现头痛、乏力症状，且近半年头痛明显加重，特别是前额及头顶疼痛发作不能忍耐，无法正常工作。患者自诉月经前2天情绪异常焦虑急躁、常常抱头哭泣。询问月经期、量、色、质均无异常，经前无腰酸，乳房微胀痛，经期无腹痛。之前该患者曾口服西药止痛片治疗，症状略有减轻，停药后症状反复。近半年来，口服止痛片已无效。睡眠差，脱发明显，大便不爽，排泄无力。舌淡有齿痕，脉弦细。
辨证：血虚肝郁兼脾虚之证。
治法：养血调肝健脾。
方剂：四物汤、逍遥散和甘麦大枣汤加减。
药物：
|
当归20g |
白芍20g |
熟地黄30g |
|
川芎20g |
柴胡10g |
茯苓20g |
|
炒白术20g |
钩藤10g |
白芷10g |
|
菊花15g |
珍珠母20g |
炙甘草30g |
|
大枣20g |
浮小麦30g |
炒栀子10g |
|
川牛膝10g |
麦冬20g |
制何首乌10g |
|
10剂，水煎服，每日1剂分早晚温服 |
||
二诊：患者月经已来，自诉经前期头痛症状明显减轻，持续时间缩短，已能够正常上班，且伴随的躁烦焦虑感减轻。嘱以上方药物加丹参30g，下次月经来临前7天开始服用，水煎剂每日1剂分早晚2次温服，并嘱咐至少服用3个月经周期才可获得最佳疗效。
至2017年5月回访，此患者经前期头痛基本消失，月经周期正常无碍。
按：
此例病案患者经前期头痛症状剧烈，肝血不足，不能柔润以养肝体，则肝阳上亢，肝气上逆；
肝失柔养，失于条达，疏泄失职，则肝气郁滞，肝木乘脾，又致脾虚生血无源。
考虑到患者焦虑躁烦明显的症状，王师用四物汤、逍遥散和甘麦大枣汤加减。在养血舒肝调脾基础上，加入栀子泻三焦之火导热下行，珍珠母安神平肝潜阳。而甘麦大枣汤出自《金匮要略》，补养心脾，宁心安神。方中以小麦养心安神，以甘草、大枣润燥缓急。
王师强调，方中浮小麦、炙甘草必须重用至30g以上，方能起效，这实属王师深悟经典、临证实战的宝贵经验所得。
对于头痛病位用药，王师选用川芎、钩藤、白芷、菊花，具有祛风通络清利头目止痛之效。
川牛膝、何首乌补肾滋肝、以水涵木；
麦冬滋阴生津。
此方共奏养血调肝健脾之法，收效甚是显著。
6.讨 论
综上，经前期头痛是妇科月经周期疾病的一种，不同于普通的外感与内伤头痛，按固有月经周期的不同阶段作相应的周期性施治。
王庆国教授经典理论造诣深厚，临床经验门类丰富，对妇科疾患有深刻的理解和体悟，“女子以肝为先天”，根据经前期头痛血虚肝郁的病因病机，从肝论治，以养血调肝为基本治则，按月经周期分期调治，四诊合参，随证灵活加减用药，在临证中收到较好的疗效。
同时王师亦强调在临床中要胆大而心细，针对经前期头痛患者常常出现的情绪、心理因素，治疗上要重视身心结合，用恰当的语言对患者进行适当的疏导，药物与心理配合治疗方能起到事半功倍的疗效。