如何规范管理反流性食管炎，7问7答不要错过！【医学】
胃食管反流病（GERD）是临床常见病，全球基于人群的研究结果显示，每周至少发作1次GERD症状的患病率为13.3%1。我国的流行病学调查显示2,3，每周至少发作1次烧心症状的患病率为1.9%~7.0%。其中，反流性食管炎（RE）是指内镜下可见食管黏膜破损，约占GERD的37%4。RE是一种慢性、复发性疾病，经过初始治疗后，为了进一步控制症状、防止复发、预防并发症，大部分患者需要长期维持治疗。维持治疗中，有哪些关键点需要注意？来做一份简单的测试题吧！
1、RE是一种慢性复发性疾病，急性期治疗后停药半年，食管炎与症状的复发率分别为_____？
a 50%和60%
b 70%和80%
c 80%和90%
正确答案：80%和90%5
答案解析：RE黏膜损伤、反流症状越严重，越容易复发。既往研究显示，基线GERD问卷得分较高（GERDQ≥8）者的复发率更高 6；食管炎LA-C/D患者的复发风险是LA-A/B者的1.937倍 7。然而，接受维持治疗的RE患者，其复发率低于未接受者 8。因此，维持治疗在RE的长期管理中居于重要的位置。
国内外指南建议 9-12：RE患者初始治疗后应承接维持治疗。
2、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）和质子泵抑制剂（PPI）用于 RE 初始治疗的疗程分别是多久？
a 4周；4周
b 4周；≥8周
c 均≥8周
正确答案： P-CAB 为4周，PPI ≥8周
答案解析：PPI或P-CAB是GERD初始治疗的首选药物，疗程却不同。2021 DDW会议上一项系统性回顾和荟萃分析显示13，对于所有级别的RE患者，P-CAB，伏诺拉生（富马酸伏诺拉生片）治疗4周与PPIs标准疗程8周的疗效相当。另外，日本一项Ⅲ期研究结果显示14，伏诺拉生治疗4周的黏膜愈合率与兰索拉唑治疗8周相当，分别为96.6%和95.5%。因此，对于RE患者，P-CAB的疗程为4周。
一项meta分析15，比较不同PPI治疗RE的效果，结果显示无论使用何种PPI，治疗8周的食管炎愈合率（77.5%~94.1%）高于治疗4周（47.5%~81.7%）。
但值得注意的是，即使PPI治疗8周，黏膜愈合情况仍不乐观。一项随机、双盲、多中心、平行组研究16，纳入581例经内镜检查证实的LA A-D级RE患者，随机接受泮托拉唑40 mg（n=288）和艾司奥美拉唑40 mg（n=293）每日1次治疗，于第4，8和12周进行内镜检查。结果显示，两种药物治疗8周时的黏膜愈合率也仅为86%和83%（ITT人群）。
3、RE的治疗中，哪项更具有意义？
a 缓解症状
b 黏膜愈合
正确答案：黏膜愈合
答案解析：黏膜愈合、缓解症状，是国内外权威指南一致推荐的RE治疗目标 9-12。黏膜愈合是RE治疗的重要目标，是症状缓解的基石。黏膜损伤可能导致食管溃疡、狭窄和食管腺癌等并发症。数据显示，RE患者发生巴雷特食管（BE）的风险是普通人群的5倍，而BE患者发生食管腺癌的风险增加至30倍 17。此外，黏膜损伤加重易导致出血，患者住院和ICU的比例更高 18；存在黏膜损伤的患者，更容易出现精神障碍合并症 19。因此，黏膜愈合在RE的治疗中意义重大。
4、“症状缓解”是否等同于“黏膜愈合”？
a 是
b 否
正确答案：否
答案解析：“症状缓解”不等于“黏膜愈合”，“症状缓解”是一种临床表现，“黏膜愈合”是内镜下表现。既往有问卷调查研究显示，超过70%的RE患者无反流症状20；另有研究显示，RE患者接受PPI治疗8周，75.8%患者症状缓解，其中仅有48%的患者在8周时黏膜愈合 21。
这意味着，症状缓解≠黏膜愈合，因此，内镜下黏膜愈合应得到重视。
5、为了提高RE黏膜愈合率，降低复发风险，24 h 胃内pH4 HTR值要达到多少？
a 24 h 胃内pH4 HTR≥50%
b 24 h 胃内pH4 HTR≥60%
c 24 h 胃内pH4 HTR≥75%
正确答案：24 h 胃内pH4 HTR≥75%
答案解析：24 h 胃内pH4 HTR，是指pH＞4持续时间所占的比例（%）；pH＜4被认为是胃食管酸反流的证据。以pH 4作为阈值有其合理性：首先，当pH＞4时胃蛋白酶失活；其次，患者相应症状的出现多和pH值低于4相关 22。24 h 胃内pH4 HTR是RE黏膜愈合率良好的预测因素，24 h 胃内pH4 HTR≥75% 8周后，黏膜愈合率预计达100% 23。
6、可引起RE症状缓解不佳的原因有哪些12？
a 不遵医嘱服药
b 抑酸不充分
c 未纠正不良的生活习惯
d 食管高敏感
e 精神心理因素
正确答案：以上都是引起症状缓解不佳的原因。其中，“不遵医嘱服药”、“抑酸不充分”与药物治疗有关。
答案解析：PPIs是用于RE治疗最广泛的一类药物，但是PPIs的药学特性决定其在RE治疗中存在局限性。首先，半衰期短（0.5~2 h）、pKa低、酸环境不稳定、仅能抑制激活状态的H ，K -ATP 酶且结合过程不可逆 24，这些均与PPIs不能持久抑酸、夜间胃内pH＜4持续时间长、夜间症状控制情况不理想有关。我国GRAND CHINA研究显示 25，在真实临床实践中，RE愈合率仅为40.4%，并且有超过半数患者使用高于标准剂量，1/3的患者使用频率为2次/日。
其次，PPIs需酸激活，应在餐前半小时服药 24，导致患者依从性差。食管阻抗-pH监测有助于分析PPIs治疗效果不佳的原因，并根据检测结果，调整治疗策略。
以上均预示PPI治疗下存在未被满足的临床需求。
7、对于初始治疗改善的RE患者，应该选择哪种维持治疗方式？
a 按需治疗
b 长期治疗
正确答案：长期治疗
答案解析：国内外指南推荐基于抑酸药物的长期维持治疗策略。维持治疗包括按需治疗和长期维持治疗。
有研究显示26，LA A-D级RE患者治疗6个月，长期治疗组中约81%的患者仍可以维持黏膜愈合状态，而按需治疗组仅为58%。2020年，JAMA发表综述建议 27，RE患者应长期使用抑酸药物治疗，因为停药往往会导致复发，一旦临床有效，剂量应为日最低耐受剂量。由此可见，对RE进行长期规范管理是十分必要的。
小结
RE是一种慢性、复发性疾病，维持治疗是预防其症状及食管炎复发的重要手段。目前常用的维持治疗方案包括按需治疗和长期治疗。目前证据表明，每日1次的维持治疗，黏膜愈合比例更高。在RE维持治疗中，需综合考虑临床症状及食管炎的严重程度、药物疗效、患者依从性等方面，选择合理的维持治疗方案。
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获批时间：2021-07-28
过期时间：2023-07-28