如何规范管理反流性食管炎,7问7答不要错过!【医学】

胃食管反流病(GERD)是临床常见病,全球基于人群的研究结果显示,每周至少发作1次GERD症状的患病率为13.3%1。我国的流行病学调查显示2,3,每周至少发作1次烧心症状的患病率为1.9%~7.0%。其中,反流性食管炎(RE)是指内镜下可见食管黏膜破损,约占GERD的37%4。RE是一种慢性、复发性疾病,经过初始治疗后,为了进一步控制症状、防止复发、预防并发症,大部分患者需要长期维持治疗。维持治疗中,有哪些关键点需要注意?来做一份简单的测试题吧!

1、RE是一种慢性复发性疾病,急性期治疗后停药半年,食管炎与症状的复发率分别为_____?

a  50%和60%

b  70%和80%

c  80%和90%

正确答案:80%和90%5

答案解析:RE黏膜损伤、反流症状越严重,越容易复发。既往研究显示,基线GERD问卷得分较高(GERDQ≥8)者的复发率更高 6;食管炎LA-C/D患者的复发风险是LA-A/B者的1.937倍 7。然而,接受维持治疗的RE患者,其复发率低于未接受者 8。因此,维持治疗在RE的长期管理中居于重要的位置。

国内外指南建议 9-12:RE患者初始治疗后应承接维持治疗。

2、钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)和质子泵抑制剂(PPI)用于 RE 初始治疗的疗程分别是多久?

a  4周;4周

b  4周;≥8周

c  均≥8周

正确答案: P-CAB 为4周,PPI ≥8周

答案解析:PPI或P-CAB是GERD初始治疗的首选药物,疗程却不同。2021 DDW会议上一项系统性回顾和荟萃分析显示13,对于所有级别的RE患者,P-CAB,伏诺拉生(富马酸伏诺拉生片)治疗4周与PPIs标准疗程8周的疗效相当。另外,日本一项Ⅲ期研究结果显示14,伏诺拉生治疗4周的黏膜愈合率与兰索拉唑治疗8周相当,分别为96.6%和95.5%。因此,对于RE患者,P-CAB的疗程为4周。

一项meta分析15,比较不同PPI治疗RE的效果,结果显示无论使用何种PPI,治疗8周的食管炎愈合率(77.5%~94.1%)高于治疗4周(47.5%~81.7%)。

但值得注意的是,即使PPI治疗8周,黏膜愈合情况仍不乐观。一项随机、双盲、多中心、平行组研究16,纳入581例经内镜检查证实的LA A-D级RE患者,随机接受泮托拉唑40 mg(n=288)和艾司奥美拉唑40 mg(n=293)每日1次治疗,于第4,8和12周进行内镜检查。结果显示,两种药物治疗8周时的黏膜愈合率也仅为86%和83%(ITT人群)。

3、RE的治疗中,哪项更具有意义?

a  缓解症状

b  黏膜愈合

正确答案:黏膜愈合

答案解析:黏膜愈合、缓解症状,是国内外权威指南一致推荐的RE治疗目标 9-12。黏膜愈合是RE治疗的重要目标,是症状缓解的基石。黏膜损伤可能导致食管溃疡、狭窄和食管腺癌等并发症。数据显示,RE患者发生巴雷特食管(BE)的风险是普通人群的5倍,而BE患者发生食管腺癌的风险增加至30倍 17。此外,黏膜损伤加重易导致出血,患者住院和ICU的比例更高 18;存在黏膜损伤的患者,更容易出现精神障碍合并症 19。因此,黏膜愈合在RE的治疗中意义重大。

4、“症状缓解”是否等同于“黏膜愈合”?

a  是

b  否

正确答案:否

答案解析:“症状缓解”不等于“黏膜愈合”,“症状缓解”是一种临床表现,“黏膜愈合”是内镜下表现。既往有问卷调查研究显示,超过70%的RE患者无反流症状20;另有研究显示,RE患者接受PPI治疗8周,75.8%患者症状缓解,其中仅有48%的患者在8周时黏膜愈合 21

这意味着,症状缓解≠黏膜愈合,因此,内镜下黏膜愈合应得到重视。

5、为了提高RE黏膜愈合率,降低复发风险,24 h 胃内pH4 HTR值要达到多少?

a  24 h 胃内pH4 HTR≥50%

b  24 h 胃内pH4 HTR≥60%

c  24 h 胃内pH4 HTR≥75%

正确答案:24 h 胃内pH4 HTR≥75%

答案解析:24 h 胃内pH4 HTR,是指pH>4持续时间所占的比例(%);pH<4被认为是胃食管酸反流的证据。以pH 4作为阈值有其合理性:首先,当pH>4时胃蛋白酶失活;其次,患者相应症状的出现多和pH值低于4相关 22。24 h 胃内pH4 HTR是RE黏膜愈合率良好的预测因素,24 h 胃内pH4 HTR≥75% 8周后,黏膜愈合率预计达100% 23

6、可引起RE症状缓解不佳的原因有哪些12?

a  不遵医嘱服药

b  抑酸不充分

c  未纠正不良的生活习惯

d  食管高敏感

e  精神心理因素

正确答案:以上都是引起症状缓解不佳的原因。其中,“不遵医嘱服药”、“抑酸不充分”与药物治疗有关。

答案解析:PPIs是用于RE治疗最广泛的一类药物,但是PPIs的药学特性决定其在RE治疗中存在局限性。首先,半衰期短(0.5~2 h)、pKa低、酸环境不稳定、仅能抑制激活状态的H ,K -ATP 酶且结合过程不可逆 24,这些均与PPIs不能持久抑酸、夜间胃内pH<4持续时间长、夜间症状控制情况不理想有关。我国GRAND CHINA研究显示 25,在真实临床实践中,RE愈合率仅为40.4%,并且有超过半数患者使用高于标准剂量,1/3的患者使用频率为2次/日。

其次,PPIs需酸激活,应在餐前半小时服药 24,导致患者依从性差。食管阻抗-pH监测有助于分析PPIs治疗效果不佳的原因,并根据检测结果,调整治疗策略。

以上均预示PPI治疗下存在未被满足的临床需求。

7、对于初始治疗改善的RE患者,应该选择哪种维持治疗方式?

a  按需治疗

b  长期治疗

正确答案:长期治疗

答案解析:国内外指南推荐基于抑酸药物的长期维持治疗策略。维持治疗包括按需治疗和长期维持治疗。

有研究显示26,LA A-D级RE患者治疗6个月,长期治疗组中约81%的患者仍可以维持黏膜愈合状态,而按需治疗组仅为58%。2020年,JAMA发表综述建议 27,RE患者应长期使用抑酸药物治疗,因为停药往往会导致复发,一旦临床有效,剂量应为日最低耐受剂量。由此可见,对RE进行长期规范管理是十分必要的。

小结

RE是一种慢性、复发性疾病,维持治疗是预防其症状及食管炎复发的重要手段。目前常用的维持治疗方案包括按需治疗和长期治疗。目前证据表明,每日1次的维持治疗,黏膜愈合比例更高。在RE维持治疗中,需综合考虑临床症状及食管炎的严重程度、药物疗效、患者依从性等方面,选择合理的维持治疗方案。

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获批时间:2021-07-28

过期时间:2023-07-28

审核编号: VV-MEDMAT-50173
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