不探异感行肌间沟臂丛神经阻滞 | 新青年麻醉论坛

患者仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，显露颈部。令患者抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头。操作者立于患者头侧，沿锁骨头后缘向后摸清前、中斜角肌间沟，在肌间沟内，甲状舌骨肌上方，相当于环状软骨水平处，即定为穿刺点。常规消毒，左手食、中指深压以便将前中斜角肌分开，充分显露肌间沟并固定穿刺部位，右手持注射器，于左手食、中指之间，针尖垂直向下穿刺，进针1.5～2.5 cm时针尖可有明显的突破感（如果没有落空感，进针约1.0～1.5cm，注入2ml局麻药，若局部没有弥散性隆起，也可注药）。此时不需寻找异感，只需接注射器回抽无回血、无脑脊液、无气体，然后将左手中、食指移至肌间沟的顶点用力下压，以防药液向上扩散。即可注入局麻药，常用2%利因卡因和0.75%布比卡因混合液25ml（加1/20万肾上腺素），小儿局麻药用量为0.5ml/kg。局麻药注射完毕后，充分按揉注药部位，促使局麻药充分扩散（此时左手中、食指仍压于肌间沟顶点）。注射局部表现：局麻药注入肌间隙内可沿鞘管扩散，故局部不应有明显肿胀，局部呈椭圆形隆起者轻柔即散，凡局部肿胀明显且呈圆形肿物样隆起者，麻醉均不完全。局麻药注射完毕，多数局部呈椭圆形隆起或有药液自针头回流表现者，麻醉均较完全。由于穿刺完全是盲目性的，因此，穿刺前必须要首先认真琢磨穿刺点的准确性；穿刺针的刺入方向；应该刺入的深度（一般1.5～2cm左右，取决于病人颈项的粗细）；该用的局麻药剂量、浓度和容积；注药过程必须毫无阻力感（针对避免肌肉内、筋膜内注射而言）。
按以下方法可准确定位：(1)头偏向对侧稍后仰，在环状软骨水平，先摸到胸锁乳突肌锁骨股肌腹，其外侧即为前斜角肌，于前斜角肌外缘可摸到一上小下大的三角形间隙，此即前、中斜角肌肌间隙，其下端为锁骨下动脉，有时可摸到动脉搏动。(2)嘱病人用力抬头时，此间隙更为明显。(3)头偏向对侧时，此间隙多数与颈外静脉基本一致，故可于此静脉前缘进针。(4)此间隙最下端有肩胛舌骨肌横贯，常可摸到该肌的上下滑动。肌间隙定位准确后，切勿上下滑动，笔者体会，如穿刺点较高，虽然肩部、锁骨部及前臂桡侧可获得满意的麻醉效果，但前壁尺侧往往麻醉不全，穿刺点过低(如于间隙下端进针)或局麻药用量不足，肩部往往麻醉不全，可靠近肩胛舌骨肌上下穿刺。
臂神经丛自颈椎到腋窝远端均被椎前筋膜及其延续的筋膜所包绕，形成臂丛鞘，由此，臂丛阻滞能否成功，关键应在于局麻药能否注入臂丛鞘内，而不一定要寻找异感。以往行肌间沟阻滞，刺入臂丛鞘的感觉不确切，常需反复寻找异感，容易因反复穿刺增加损伤血管等的机会，且往往不能百分之百找到异感，初学者成功率较低。本法不必寻找异感，使得穿刺方法大大简化，成功率高，初学者较易掌握。且在操作过程中未发现穿破血管，硬膜或胸膜现象。但穿刺时仍需谨慎：①穿刺点定位一定要准确；②严格控制穿刺深度。.药物的选择，包括量和质两方面，且量比质要重要，肌间沟入路如果异感不是很明确，可以靠增加药液的量来弥补，用到25-30ML，至于药物根据手术长短来选择。 易于定位，操作简单，易于初学者掌握；因不探异感，进针较浅，患者不适感轻微，适用于小儿；基本上避免了绝大多数并发症；其起效较探及异感者慢，药物用量较大，需注意局麻药中毒。