【图解手术】三步法胃癌根治术（七）：小网膜的处理
胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式，胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点。
刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
本期我们推出刘颖斌教授《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。
“三步法”之第二步：小网膜的处理
于幽门下2 cm处离断十二指肠后，将胃向上翻起，打开肝十二指肠韧带包膜，从肝门部向十二指肠方向清扫肝十二指肠韧带，其间可暴露胃右动脉根部并离断，将其周围淋巴组织连同胃右动脉全程一并向左分离。再沿肝下缘游离肝胃韧带向上直至右侧膈肌角（图1～23）。
图1 小网膜的处理
图2 小网膜的处理过程中清扫No.12，5，1，3淋巴结
①十二指肠 ②幽门 ③荷包钳
图3 于幽门下2 cm处离断十二指肠后置入抵钉座（毕Ⅰ式吻合）
图4 于幽门下2 cm处切割闭合器离断十二指肠（毕Ⅰ式吻合）
于幽门下2 cm处切割闭合器离断十二指肠（毕Ⅱ式吻合）。远端胃癌根治术吻合方式的选择主要在于吻合的安全性和术者的吻合习惯，残胃的大小、血供、吻合的张力、术后的生活质量等都是需要考虑的因素。
图5 远端胃癌根治术（毕Ⅱ式吻合）时，十二指肠的离断
肝门部向十二指肠方向清扫肝十二指肠韧带，其间可暴露胃右动脉根部并离断，将其周围淋巴组织连同胃右动脉，一并向左分离。
图6 肝十二指肠韧带的清扫及胃右动脉的显露
图7 清扫肝十二指肠韧带时胃右动脉的显露
①十二指肠残端 ②胆总管 ③胃十二指肠动脉 ④胃右动脉结扎处 ⑤肝总动脉
于幽门下2 cm处离断十二指肠后置入抵钉座（毕Ⅰ式吻合），将胃向上翻起，打开肝十二指肠韧带包膜，从肝门部向十二指肠方向清扫肝十二指肠韧带，其间可暴露胃右动脉根部并离断，将其周围淋巴组织连同胃右动脉一并向左分离。
图8 肝十二指肠韧带的清扫
①胃右动脉结扎处 ②胆总管 ③肝动脉 ④胃十二指肠动脉 ⑤胆囊 ⑥十二指肠残端
自肝门部向十二指肠球部方向清扫肝十二指肠韧带，清扫时，可将肝十二指肠韧带包膜纵行打开，左侧及后方淋巴结绕门静脉后方清扫并向右侧提出，与右侧淋巴结一起清扫。
图9 肝十二指肠韧带的清扫
肝十二指肠韧带清扫时，可将肝十二指肠韧带包膜纵行打开，左侧及后方淋巴结绕门静脉后方清扫并向右侧提出，与右侧淋巴结一起清扫。确保No.12p的彻底清扫。
图10 肝十二指肠韧带的清扫
①胆总管 ②门静脉 ③肝固有动脉 ④肝总动脉 ⑤胃右动脉结扎处
自肝门部向十二指肠球部方向清扫肝十二指肠韧带，分离、结扎胃右动脉。
图11 肝十二指肠韧带的清扫
①门静脉 ②胆总管 ③胃右动脉结扎处 ④肝总动脉 ⑤胃十二指肠动脉 ⑥胰腺
自肝门部向十二指肠球部方向清扫肝十二指肠韧带，分离、结扎胃右动脉，清扫No.12a，12b，12p，5淋巴结。
图12 肝十二指肠韧带的清扫
①胆总管 ②门静脉 ③肝固有动脉 ④胆囊动脉 ⑤胃十二指肠动脉
自肝门部向十二指肠球部方向清扫肝十二指肠韧带，分离、结扎胃右动脉，清扫No.12h，12a，12b，12c，12p，5淋巴结。胆管周围清扫时，应注意保护胆管壁的血供，避免术后发生局部的缺血坏死导致胆瘘。
图13 肝十二指肠韧带的清扫
①胆总管 ②门静脉 ③肝固有动脉 ④胃右动脉结扎处
清扫肝十二指肠韧带，分离、结扎胃右动脉，清扫No.12h，12a，12b，12c，12p，5淋巴结。胆管周围清扫时，应适当减小电刀功率，避免胆管的热损伤。
图14 肝十二指肠韧带的清扫
①胆总管 ②肝固有动脉 ③胃右动脉结扎处 ④胆囊动脉结扎处 ⑤门静脉
自肝门部向十二指肠球部方向清扫肝十二指肠韧带，该方向清扫既符合无瘤原则的要求，又减少误伤胃右动脉的可能性，因为胃右动脉发出后与近心端肝固有动脉呈锐角。分离、结扎胃右动脉，清扫No.12h，12a，12b，12c，12p，5淋巴结。
图15 肝十二指肠韧带的清扫
图16 肝十二指肠韧带的清扫
图17 肝十二指肠韧带的清扫
①肝Spiegel叶 ②胃贲门部 ③左肝 ④胃 ⑤PMOD
清扫胃十二指肠韧带后，贝勒拉钓向上拉开肝脏左叶，PMOD从肝门部沿肝脏下缘向左侧游离肝胃韧带向上直至右侧膈肌角，肝Spiegel叶完整显露。
图18 小网膜的处理
①胆总管 ②肝固有动脉 ③胃十二指肠动脉 ④肝总动脉 ⑤肝尾状叶 ⑥胰腺
清扫胃十二指肠韧带后，拉钩向上拉开左肝叶，PMOD从肝门部沿肝脏下缘向左侧游离肝胃韧带向上直至右侧脑肌角。
图19 小网膜的处理
①胆总管 ②门静脉 ③肝固有动脉 ④十二指肠残端 ⑤肝尾状叶
清扫胃十二指肠韧带后，贝勒拉钓向上拉开肝脏左叶，PMOD从肝门部沿肝脏下缘向左侧游离肝胃韧带向上直至右侧膈肌角，注意避免损伤变异的左肝动脉。
图20 小网膜的处理
①胆总管 ②肝动脉 ③肝尾状叶 ④右侧膈肌角 ⑤贲门
清扫胃十二指肠韧带后，PMOD从肝门部沿肝脏下缘向左侧游离肝胃韧带向上直至右侧膈肌角，显露贲门右侧。远端胃癌根治术时，在清扫No.1淋巴结时，要注意保护迷走神经。
图21 小网膜的处理
①贲门 ②No.1淋巴结
PMOD从贲门右侧沿着胃小弯侧继续向下清扫No.1，3组淋巴结。在贲门处隐约可见胃的纵行肌纤维。
图22 No.1淋巴结的清扫
①胃小弯PMOD从贲门右侧沿着胃小弯侧继续向下清扫No.1，3组淋巴结。
图23 No.1，3组淋巴结的清扫
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