直接后方入路与Kocher-Langenbeck入路治疗髋臼后部骨折的疗效比较
引用本文: 黄复铭, 郑秋宝, 温湘源, 等. 直接后方入路与Kocher-Langenbeck入路治疗髋臼后部骨折的疗效比较 [J] . 中华创伤骨科杂志,2020,22 (12): 1048-1054. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20191211-00449
【摘要】 目的 比较直接后方入路(DPA)与Kocher-Langenbeck (K-L)入路治疗髋臼后部骨折的临床疗效。 方法 回顾性分析2012年1月至2018年6月期间南方医科大学第三附属医院创伤骨科收治的45例髋臼后部骨折患者资料。根据手术入路不同分为两组：A组21例，男17例，女4例;年龄为(42.2±14.7)岁;采用DPA钢板固定治疗。B组24例，男21例，女3例;年龄为(42.8±11.9)岁;采用K-L入路钢板固定治疗。比较两组患者的手术时间、术中出血量、手术切口长度、骨折愈合时间、骨折复位质量、术后并发症发生情况及末次随访时患髋功能等。 结果 两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。A组患者的手术时间[(60.0±15.7)min]、手术切口长度[(9.6±1.1) cm]显著短于B组患者[(115.2±42.4) min、(17.6±2.3) cm]，术中出血量[(325.7±79.9) mL]显著少于B组患者[(404.2±147.4) mL]，差异均有统计学意义(P<0.05)。45例患者术后获12~37个月(平均19.2个月)随访。两组患者术后骨折复位质量、骨折愈合时间及术后并发症发生率的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时根据改良Merle d'Aubigne & Postel评分系统评定患髋功能：A组优14例，良5例，可2例，优良率为90.5%(19/21);B组优12例，良3例，可6例，差3例，优良率为62.5%(15/24)，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 与K-L入路相比，DPA具有手术时间更短、术中出血量更少、手术创伤更小及髋关节功能恢复更好等优点，可安全、有效地处理髋臼后部骨折。
髋臼骨折属于关节内骨折，多由交通伤、高处坠落伤等高能量创伤造成。其中髋臼后壁骨折最为常见，占所有髋臼骨折的19.4%~35.0%;髋臼横形伴后壁骨折及后柱伴后壁骨折也较常见，分别占8.5%~20.0%和4.5%~5.7%[1-5]。髋臼移位可改变髋关节的负重力线，最终引起髋关节退行性病变及创伤性关节炎，严重影响患者远期关节功能。对于移位的髋臼骨折，手术疗效与骨折的复位程度呈正相关，其治疗目标是解剖复位、重建关节面、坚强内固定及早期功能锻炼。髋臼后部解剖结构相对复杂，毗邻臀上神经血管束、坐骨神经、旋股内侧动脉等重要组织，手术操作及复位固定存在一定难度。目前治疗髋臼后部骨折的经典术式是Kocher-Langenbeck(K-L)入路，但该入路存在切口长、创伤大、手术时间长、术中出血量多、易损伤神经血管等缺点，同时术后异位骨化、医源性坐骨神经损伤、股骨头缺血性坏死、术后髋部肌力减退等并发症发生率较高[6-8]。针对K-L入路的上述缺点，本课题组采用直接后方入路(direct posterior approach, DPA)治疗髋臼后部骨折且获得较满意的临床疗效，结果表明其具有手术创伤小、术中出血量少、手术时间短、术后并发症发生率低等优点[9-10]。但目前极少见文献报道DPA与K-L入路治疗髋臼后部骨折的疗效比较。为此，本研究回顾性分析2012年1月至2018年6月期间南方医科大学第三附属医院创伤骨科收治的45例髋臼后部骨折患者资料，旨在比较DPA与K-L入路治疗髋臼后部骨折的临床疗效。
资料与方法
一、病例纳入标准与排除标准
病例纳入标准：①新鲜移位的髋臼后部骨折患者;②采用DPA或K-L入路完成手术者;③有完整的临床随访资料，且随访时间>1年者。病例排除标准：①合并髋臼前方或方形区骨折需前方入路复位固定者，②合并骨盆骨折或股骨头骨折者，③术中应用髋关节外科脱位技术者。
二、一般资料
本研究共纳入45例患者，根据手术入路不同分为两组：2016年1月至2018年6月期间采用DPA治疗者21例(A组)，2012年1月至2017年1月采用K-L入路治疗者24例(B组)。A组男17例，女4例;年龄为17~81岁。致伤原因：交通伤15例，高处坠落伤5例，摔伤1例。髋臼骨折按Letournel-Judet分型[11]：后壁骨折10例，横形伴后壁骨折6例，后柱伴后壁骨折4例，T形骨折1例(累及后壁)。合并伤：髋关节后脱位12例，坐骨神经损伤3例;合并内科疾病：原发性高血压(1级，低危组)1例。B组男21例，女3例;年龄为21~65岁。致伤原因：交通伤18例，高处坠落伤6例。骨折按Letournel-Judet分型[11]：后壁骨折11例，横形伴后壁骨折9例，后柱伴后壁骨折3例，T形骨折1例(累及后壁)。合并伤：髋关节后脱位14例，坐骨神经损伤5例。无一例患者合并原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等内科疾病。所有坐骨神经损伤均为不全性损伤，表现为足背感觉及足跖背伸力减弱。
入院后完善术前相关检查，均行骨盆正位、入口-出口位、Judet双斜位X线片及骨盆CT检查。对于髋关节后脱位未复位者，立即在全身麻醉下行髋关节脱位闭合复位术，并行患肢股骨髁上牵引。完善术前准备后于伤后4~10 d行手术治疗。
本研究已获得南方医科大学第三附属医院医学伦理委员会批准(201508006)，所有患者均签署知情同意书。
三、手术方法
手术均由同一团队操作完成。患者气管插管全身麻醉后取俯卧位，术中保持屈膝伸髋位，以降低坐骨神经的紧张度，常规消毒、铺巾。
1.A组患者采用DPA：以股骨大转子顶点后缘及髂后上棘为皮肤标记点，自二者连线中点向股骨大转子后缘做一长约9 cm的直切口。全层切开皮肤、皮下组织、臀大肌筋膜后，沿肌纤维方向钝性分离臀大肌并向两侧牵开，显露臀中肌和梨状肌并沿二者肌间隙进入，沿骨膜下剥离，将一把Hohmann拉钩插入坐骨大孔，另一把Hohmann拉钩插入坐骨棘处，同时用S拉钩将臀中肌向上外侧牵拉，可清楚显露从坐骨大孔上缘至坐骨棘的髋臼后部，包括整个髋臼后壁、部分关节囊及大部分髋臼后柱[9,12]。对于髋臼后壁骨折患者，骨膜下剥离显露整个后壁骨块后，翻开骨折块显露髋关节腔并清理腔内凝血块及碎骨块;若合并髋臼关节面压缩骨折，则直视下进行撬拨复位、植骨并临时固定，再复位后壁骨块，沿髋臼盂唇边缘放置预弯好的髋臼钢板固定。对于髋臼后柱伴后壁骨折者，先复位后柱，再按上述方法复位后壁，选择合适的钢板进行固定。对于髋臼横形伴后壁骨折患者，先复位横形骨折，可以借助Schanz螺钉置入坐骨结节辅助坐骨支复位，并通过骨盆复位钳钳夹复位前柱、后柱骨折，通过手指触摸评估骨折复位后垂直骨折线置入拉力螺钉，再按上述方法复位后壁，选择合适的钢板进行固定。对于累及后壁的髋臼T形骨折，先复位固定后柱，以此为基准复位前柱，置入拉力螺钉维持复位，再按上述方法复位后壁，选择合适的钢板进行固定。活动髋关节检查骨折固定牢靠，无关节摩擦感，C型臂X线机透视示骨折复位及钢板、螺钉位置满意后，冲洗伤口，放置引流管，缝合臀大肌筋膜层、皮下组织及皮肤(图1)。
图1 髋臼后部骨折直接后方入路显露示意图及显露范围：在不离断外展肌群及外旋肌群的情况下，将臀中肌牵向前上，梨状肌及其他旋后肌群牵向后下(A);并沿骨膜下剥离，可清楚显露从坐骨大孔上缘至坐骨棘的髋臼后部，包括整个髋臼后壁、部分关节囊及大部分髋臼后柱(B)
图2 男性患者，40岁，交通伤致右髋部疼痛伴活动受限，术前CT三维重建图片示右髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位(A);伤后5 d经直接后方入路行切开复位钢板内固定，术中显露(B)及透视(C)示骨折复位、内固定物位置满意;术后X线片(D)及CT三维重建图片(E)、CT平扫图片(F~H)示骨折复位固定良好、内固定物位置满意;术后1年X线片示骨折愈合良好(I);术后1年患者大体功能位照片示患髋功能恢复良好(J)
2.B组患者采用K-L入路：以大转子顶点为中心，向近侧延伸至髂后上棘远端5 cm处，向远端沿股骨干延伸约8 cm，止于臀大肌止点远端，切口总长为15~20 cm。逐层切开皮下、髂胫束与臀大肌筋膜，沿臀大肌肌纤维方向钝性分成2束。切开转子旁的滑囊并部分松解臀大肌股骨止点处的肌腱。于外旋肌群表面识别坐骨神经，向近端探查、游离至坐骨大切迹并加以保护;辨别、标记、松解梨状肌及相邻的上下孖肌和闭孔内肌，保护股方肌且在距腱性止点1.5 cm处切断外旋肌群，将切断的外旋肌群向内侧翻转，显露后方关节囊;一般于后壁缘外侧0.5 cm处做T形切口切开关节囊并显露髋关节[7]。此入路可直接显露髋臼后表面(从坐骨支至坐骨大切迹)，也可触摸间接显露方形区，评估方形区和骨盆缘的骨折复位状况。其他显露技术、复位与固定方法同A组患者，关闭切口时原位吻合外旋肌群，缝合阔筋膜及臀肌、皮下组织、皮肤。
四、术后处理
术后患者取平卧位，麻醉苏醒后立即检查患肢运动、感觉情况。术后6 h予口服利伐沙班预防深静脉血栓形成。术后应用抗生素24 h。坐骨神经损伤患者术后口服甲钴胺片至症状缓解。引流量<50 mL/d时拔除引流管。术后第1天即行患侧股四头肌等长收缩及踝泵训练，并视情况开始行髋关节主、被动功能锻炼;术后6~10周视骨折严重程度、患者全身状况、骨折复位固定情况拄拐部分负重，12周后逐渐弃拐完全负重。术后1 d行骨盆X线片及CT三维重建检查，评定骨折复位质量;随访期间复查骨盆X线片评估骨折愈合情况;末次随访时评定髋关节功能。
五、疗效评价指标及标准
记录患者的手术时间、术中出血量、手术切口长度、骨折复位质量、骨折愈合时间、患侧髋关节功能及术后并发症发生情况等。以Matta评分标准[13]评定骨折复位质量：骨折移位<1 mm为解剖复位(优)，移位1~3 mm为满意复位(良)，移位>3 mm为复位不满意(差)。根据随访时影像学检查评估骨折愈合情况，X线片示骨折线模糊、有连续性骨痂通过骨折线时评估为骨折愈合。末次随访时应用改良Merle d'Aubigne & Postel评分系统[14]评定患髋功能：18分为优，15~17分为良，13~14分为可，<13分为差。
六、统计学处理
应用IBM SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料首先应用Sh apiro-Wilk检验判断数据是否符合正态分布，患者年龄、受伤至手术时间、手术时间、术中出血量、手术切口长度、骨折愈合时间符合正态分布，且方差齐性，以x±s表示，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验;患者性别、损伤侧别、髋臼骨折Letournel-Judet分型、合并伤情况、骨折复位质量、术后并发症发生率及患侧髋关节功能等采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较，P<0.05认为差异有统计学意义。
结果
两组患者的性别、年龄、损伤侧别、骨折Letournel-Judet分型、受伤至手术时间及合并伤情况等术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。
表1 A组与B组髋臼后部骨折患者性别、年龄、损伤侧别、骨折Letournel-Judet分型、受伤至手术时间及合并伤情况等术前一般资料的比较
A组患者的手术时间为35~85 min，术中出血量为200~450 mL，手术切口长度为8~12 cm;B组患者的手术时间为70~210 min，术中出血量为200~600 mL，手术切口长度为15~22 cm，以上项目两组患者之间比较差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。术后髋臼骨折复位质量按Matta评分标准[13]评定：A组优15例，良4例，差2例，优良率为90.5%;B组优16例，良4例，差4例，优良率为80.3%，差异无统计学意义(χ2=0.495，P=0.482)。
表2 A组与B组髋臼后部骨折患者手术时间、术中出血量、手术切口长度及骨折愈合时间的比较
45例患者术后获12~37个月(平均19.2个月)随访。两组患者骨折均获愈合，随访期间无一例患者出现骨折复位丢失等情况。两组患者的骨折愈合时间均为8~12周，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。末次随访时根据改良Merle d'Aubigne & Postel评分系统[14]评定患髋功能：A组优14例，良5例，可2例，优良率为90.5%;B组优12例，良3例，可6例，差3例，优良率为62.5%，差异有统计学意义(χ2=4.746，P=0.029)。典型病例图片见图2。
A组1例患者发生医源性坐骨神经不全损伤，表现为足趾背伸不能，连同3例术前坐骨神经损伤患者均于术后2~3个月内恢复;1例患者于术后3个月出现异位骨化，Brooker分级为Ⅰ级，未予特殊治疗;1例髋臼后柱伴后壁骨折合并髋关节后脱位患者术后9个月出现股骨头缺血性坏死，并于术后1年行全髋关节置换术。B组5例术前坐骨神经损伤患者中，4例于术后2~3个月内恢复，1例术后症状有所加重，于术后6个月恢复，但末次随访时髋外展乏力;另有3例患者发生医源性坐骨神经不全损伤，均于术后3个月内恢复;1例患者术后10个月出现股骨头缺血性坏死，并于术后1年行全髋关节置换术;2例患者术后1年出现异位骨化，Brooker分级为Ⅳ级，髋关节活动受影响，最终行手术切除治疗;还有1例患者末次随访时髋外展乏力。随访期间两组患者均无伤口感染、下肢深静脉血栓形成、创伤性关节炎及内固定失效等其他并发症发生。A组、B组患者术后并发症发生率分别为14.3%(3/21)和37.5%(9/24)，差异无统计学意义(χ2=3.086，P=0.079)。
讨论
一、髋臼后部骨折的手术入路选择
单纯后壁骨折或后壁伴后柱骨折合并髋关节后脱位率在85%以上[15]，合并坐骨神经损伤的发病率为18%~22%[16]，通常需急诊行髋关节脱位闭合复位，并予患肢股骨髁上牵引处理。本研究所有髋关节脱位患者均予复位、牵引处理。
对于累及髋臼后部的骨折，往往首选K-L入路，然而，该入路在显露髋臼后表面时造成局部肌肉软组织广泛创伤，增加手术时间、术中出血量的同时，手术并发症的发生率也增加，包括医源性坐骨神经损伤、股骨头缺血性坏死、异位骨化、术后髋外展乏力、行走弹响及髋关节不稳等[6,7,8]。Magu等[17]采用保留外旋肌群的改良K-L入路治疗髋臼后部骨折，理论上降低了旋股内侧动脉医源性损伤和异位骨化的发生率，保留了髋外旋外展肌力，缩短了手术时间，但仍存在皮肤肌肉软组织创伤大的缺点。改良Gibson入路沿臀大肌与阔筋膜张肌间隙切开髂胫束及阔筋膜张肌，避免了劈开臀大肌，可有效保护支配臀大肌前份的臀上神经，但其深部组织的分离基本同K-L入路，因此也会发生如旋股内侧动脉损伤、异位骨化及坐骨神经损伤等并发症[18]。大转子翻转截骨术采用K-L入路的手术切口，保持大部分臀中肌止点及全部股外侧肌起点附着于截骨块上，在处理髋臼上方及前方区域时可以减少对臀中肌及臀小肌的粗暴牵拉和剥离，降低股骨头缺血性坏死及术后外旋外展乏力的发生率，但仍有文献报道股骨头缺血性坏死、截骨骨不愈合、内固定失效及异位骨化等术后并发症[19]。因此，本课题组前期采用DPA治疗髋臼后部骨折，结果表明其具有手术创伤小、术中出血量少、手术时间短及术后并发症发生率低等优点[9,12]。
二、DPA与K-L入路治疗髋臼后部骨折的疗效比较
K-L入路手术切口一般长15~20 cm[7]，本组患者长(17.6±2.3) cm，需切断部分外旋肌群、甚至部分臀中肌止点及髋关节囊进行显露，可直接显露从坐骨支至坐骨大切迹的髋臼后表面，也能通过触摸的方式间接显露方形区。但其造成的周围肌肉软组织广泛损伤却增加了手术并发症的发生率：①外旋肌群的切断及重建可增加损伤旋股内侧动脉的风险，尤其是解剖股方肌时，可增加股骨头缺血性坏死的发生率[20]。本组有1例患者发生股骨头缺血性坏死。②切断外旋肌群或术中损伤臀上神经可造成术后髋外展乏力。本组2例患者出现髋外展乏力。③基于坐骨神经的解剖特点，该入路使坐骨神经处于危险状态。有学者报道K-L入路所致的医源性坐骨神经损伤发生率为3%~18%[21]。本组术后加重或发生医源性坐骨神经损伤者共4例。④该入路损伤大量肌肉软组织，增加手术时间及术中出血量，异位骨化的发生率也增加[22]。本组2例患者发生异位骨化，且影响功能。⑤此入路在股骨大转子表面切开阔筋膜张肌，可能导致术后股骨大转子处滑囊形成、行走弹响等。⑥直接切开关节囊对关节稳定性及髋臼后壁血供有一定影响。
相比之下，DPA在不离断臀中肌、外旋肌群的情况下，经臀中肌-梨状肌间隙直接显露整个髋臼后壁、部分髋关节囊及大部分髋臼后柱[12]，有以下优势：①切口小，手术创伤、术中出血量及手术时间显著减少，本组患者术中切口长度为(9.6±1.1)cm，术中出血量为(325.7±79.9)mL，手术时间为(60.0±15.7)min。②术后保留较好的外旋外展肌力，同时能很好地保护旋股内侧动脉，从而降低股骨头缺血性坏死的发生率。本组1例患者发生股骨头缺血性坏死，鉴于本入路不涉及旋股内侧动脉走行区域，综合分析其主要原因不排除为髋关节后脱位导致的旋股内侧血管扭曲、挫伤或断裂。③有研究表明85.2%的坐骨神经由梨状肌下方穿出[23]，显露过程中将梨状肌连同其下方的坐骨神经一起牵向内下方，不显露或不直接接触坐骨神经，能减少医源性坐骨神经损伤的发生。本组仅1例患者出现坐骨神经损伤症状，可能与术中牵拉不当有关。④术中肌肉软组织损伤小，术后异位骨化发生率低，本组仅1例患者发生异位骨化，且程度较轻。⑤从后壁骨折处向大转子翻转骨折块来清理关节腔内碎骨片及血肿并进行骨折复位，不切断与髋臼后壁骨块相连的关节囊和盂唇，避免了骨块游离而出现骨质吸收和内固定失效等并发症，也保护了髋关节的稳定性。本研究A组与B组患者的术后并发症发生率分别为14.3%、37.5%，虽然差异无统计学意义(P>0.05)，但其总发生率却存在较大差别，这一点是不容忽视的。此外，本研究结果还显示，A组患者的手术时间、术中出血量、手术切口长度及末次随访时患髋功能优良率均优于B组患者，但由于本研究时间跨度较长，B组是2012年1月至2017年1月期间的病例，而A组是2016年1月至2018年6月期间的病例，即使是同一手术团队，其术者的手术操作熟练程度随经验的积累也会出现差异，这可能也是导致两组数据、疗效差异较大的原因之一。
三、DPA的操作要点
DPA的切口小、显露范围有限，术中操作时建议患者取伸髋屈膝位，这样有利于降低坐骨神经的紧张度，增加神经的可活动范围，从而降低神经麻痹的风险。另外，要求术者熟悉掌握髋臼后部的解剖结构，且在熟练操作经典K-L入路的基础上再开展本入路，对于未完全熟悉本入路的术者，建议解剖辨认出坐骨神经并加以保护后再行相关操作。应该注意的是，在显露坐骨大切迹的过程中，要识别并保护从坐骨大切迹穿出的臀上神经血管束;显露后柱时建议从坐骨大切迹逐步向坐骨棘显露，注意避免解剖分离和过度牵拉神经、血管束，避免过度牵拉外展肌，必要时可先识别血管并行结扎术，以免造成术中大出血或术后外展肌乏力等医源性损伤。此外，对于髋臼后壁骨折，显露髋关节时可沿骨折线插入骨膜剥离子并将骨块向大转子方向掀起，避免切开附着于髋臼后壁的盂唇、关节囊及周围软组织。这样不仅能保护骨折块的血运，避免因后壁骨块成为游离骨块而导致的骨质吸收、内固定失效等并发症，还能最大限度地保护关节囊并保持关节的稳定性。
DPA在显露固定髋臼后部骨折时能取得良好效果，尤其对于较大且完整的髋臼后壁骨折块，单一DPA即可满足显露需求，减少手术创伤。但由于该入路显露范围有限、术区操作空间相对较小，当患者肥胖、臀部肌肉发达、肌肉紧张或髋臼后部骨折粉碎严重时，DPA可能无法完成手术，需要部分切断外旋肌群、甚至延长切口改为K-L入路进行复位内固定。当髋臼后壁骨折波及髋臼顶部时，DPA也较难满足术区显露，必要时可辅助部分近端Watson-Jones切口行后壁及髋臼顶的骨折复位和固定。
综上所述，与K-L入路相比，DPA具有手术时间更短、术中出血量更少、手术创伤更小及髋关节功能恢复更好等优点，可安全、有效地处理髋臼后部骨折。本研究仍存在病例数偏少、研究时间跨度较长、随访时间偏短、临床病例选择相对简单等不足，其更确切的疗效有待于今后多中心、大样本量的长时间随访研究来进一步验证。
参考文献略
《中华创伤骨科杂志》