受医共体改革影响，卫生院仍面临很多艰难考验......
来源 | 赛柏蓝-基层医师公社
编辑 | 乐高
2020年，国家出台《紧密型医共体的评判标准和监测指标体系》，这份文件对基层医疗机构产生的影响不可估量，乡镇卫生院、村卫生室也被牢牢地捆绑其中。
例如，编制统筹管理，谁有能力谁上岗。医保基金结余留用，基本公卫服务多劳多得等。医疗领域的大锅饭被打破了，特别是医共体中承上启下的乡镇卫生院，在享受改革红利的同时，也面临着更多考验......
在全国医共体改革的大背景下，2021年乡镇卫生院有什么诉求，与卫生行政部门的希冀有何差距，与县医院配合遇到哪些困难。这些大家关心的话题，也是本期内容探索的重点。
大部分乡镇卫生院，在人、财、物方面长期处于薄弱地位，医共体带来了抓住机遇、补齐短板、打牢根基的机会。卫生院迫切需要县级医院扶持，但其中隐含的一些问题则制约其发展。乡镇卫生院反映最多的问题就是人才短缺。有的卫生院得到政府支持，终于可以购买一些高端诊疗设备，但先进的设备全院很少有人会使用，检验和影像医技人才匮乏，使得高级资源处于闲置状态。在手术能力和全科医生素质上，人才缺乏也十分明显。部分手术在上级医院专家下沉时能做，专家一走，手术就无法正常开展。大部分全科医生仅经历短期培训，导致全科医生整体素质偏低，其知识结构以及临床经验，居民健康守门人的角色难以承担。某乡镇卫生院负责人赵强表示，“目前，部分卫生院实行严格的入编政策，县级医院招聘的医师均要求本科以上，乡镇卫生院的入编政策也要达到大专且需参加入编考试。地区入编门槛相对偏高、手续繁琐，在一定程度上增加了招聘的难度。”由于实行严格的入编政策，部分卫生院近几年来缺编率偏高,空编率也很高。再加上医疗人才培养周期长，人才问题短时间内难以解决。在基本药物制度方面，基层医生王熙表示，”卫生院药品一般只有四五百种，大医院是基层的两三倍，心脏病、慢病患者的一些常用药比较稀缺，下转的康复病人难以得到延续治疗。”由此可见，部分地区医疗、医保、医药三大领域改革，未很好地形成协调联动。县医院在医共体中的任务，就是以强带弱，其初衷就是用龙头带动乡镇卫生院的发展。在改革落实之初，由于医共体总院对分院的资金、设备支援力度较大，总院自筹经费投入增加，对县医院员工收入产生影响，导致帮扶力度不能持续性高强度输出。特别是营收能力不强的县医院，这笔钱更是个不小的考验。一位来自广东的县级医院管理者认为，“目前由于各个县医院实力不均，一下子要负担多个分院有点超出能力范围。政策的本意是让县医院留出精力提质增效，但医务人员普遍反映比之前更忙。县医院自主选择余地太小，繁重的帮扶任务也让县医院没有喘息时间。”此外，将康复治疗患者下转到分院，虽然减轻了日常工作量，但也导致了诊疗业务降低，从而影响医院收入。同时，专家下沉导致了患者下沉，医共体龙头单位收入降低是一大问题，县医院只能从上转病人中得到部分补偿。特别是人才队伍自身紧缺的县医院，派不出高、中级职称人才，只能把初级职称人员安排下沉，虽然人员到位了，但与乡镇卫生院的实际诉求相差甚远。在下沉人员绩效考核方面，基层医生刘莉有这样的看法：“县医院和市医院不同，医生下沉基层作为职称评审的条件不太合适，因为县医院本身就在基层。因此，县医院医生的下沉更多的是上级的命令，医生自身下沉动力不足，应加大其他福利待遇的吸引力，才能真正调动大家积极性。”虽然医共体全国开花，但依靠行政强力合并的医共体，可持续性发展是重大挑战。随着医改深入，未来考核向医疗质量偏重，强制捆绑就更无法发挥力量，而满足多方利益平衡的协同作战，将成为主要的发展方向。自2015年来，国家针对分级诊疗制度颁布了很多指导性的政策，但在法律层面一直没有相关的规定。直到2020年6月1日起，施行的卫生健康领域的基础性、综合性法律《基层医疗卫生与健康促进法》，明确规定国家推进基本医疗服务实行分级诊疗，但这仅仅是卫生领域的基础性、综合性法律。
可以在《基层医疗卫生与健康促进法》这部基础性、综合性法律的框架上，去探索分级诊疗的专项立法，为分级诊疗提供更好的法律保障。
通过政策激励满足县级医院的利益诉求，不要强制包给他们，尝试让医疗机构自由联合。医共体内各医院资源并不均衡，如果每个县级医院都带动多个卫生院，难免会产生力不从心的压力，也不利于医共体健康生长。
可以让县级医院根据自身的实际情况，在学科、诊疗等方面，选择契合度高的卫生院进行合作，摸索出规范化的经验，建成较为成熟的医共体后，再分步骤实施，让县级医院选择新的卫生院加入。
乡镇卫生院的编制一直是吸引人才的“秘密武器”，但一直处于严格的入编政策管理，要有大专以上学历才可以参加入编考试等，否则只能作为临聘人员，身份待遇得不到稳定保障。
在一些经济欠发达的地区，编制却很难吸引高素质人才，一些乡镇卫生院空编率非常严重。希望一些地区的人社部门，对于乡镇卫生院入编政策，因地制宜采取更为灵活的办法，对于一些急、精确专业岗位，放低一些要求，并进一步简化入编考试手续，吸引更多人才。
医共体是一种自上而下的探索，医改进入深水区，医共体也尚在摸着石头过河。是否有其他更有效的手段，特别是以病人为中心的服务模式，帮助县域内的各级医疗机构共同成长是最值得关注的，基层医师公社也将持续解构医共体发展，为您带来更多前沿资讯。
